Buenas prácticas en atención hospitalaria con pacientes en situación de Exclusión Social

A menudo los profesionales que acompañamos a personas en situación de exclusión nos quejamos de las dificultades que encontramos cuando éstas necesitan atención hospitalaria. Suceden a veces: 

• No valorar la adicción convenientemente para poder tomar medidas terapéuticas que faciliten la permanencia hospitalaria para tratar la patología por la que ingresa. 
• Minimizar la importancia de la patología diagnosticando “problema social”, como si ambos no fueran compatibles. 
• No tener en cuenta la opinión del paciente. 
• Altas precipitadas sin un lugar donde pasar la convalecencia. 
• Falta de coordinación con otros recursos para el alta. 

Son algunas de las cosas que pasan a veces y que deben mejorarse.

Pero este artículo no trata de eso, sino la realización de buenas prácticas con pacientes pluripatológicos que además tienen una situación social de exclusión grave. 

Escribo este artículo a propósito de un caso, de una persona que ha sido tratada en ingreso hospitalario por diversas causas cada año durante los últimos 5 años. 

Esta persona tenía una situación social de exclusión severa: situación de sin hogar, diabetes insulino-dependiente y trastorno adictivo grave a diversas sustancias. El paciente era atendido en Centro de Reducción de Daños, Unidad de Conductas Adictivas y Centro de Salud. 

Los diferentes ingresos de 2015 a 2019 fueron complicados al ingresar en estado grave y tener dificultades relacionadas con su patología adictiva para permanecer hospitalizado. Para una persona adicta, un ingreso hospitalario suma al malestar de la enfermedad por la que se ingresa, el síndrome de abstinencia a las sustancias a las que es adicta. Si no se tiene esto en cuenta,  es probable la solicitud del alta voluntaria por no poder soportar ese malestar, con consecuencias que pueden ser fatales e irreversibles.  

Buenas prácticas en este caso

Siempre se escuchó al paciente, sus necesidades y temores. Se le explicaron los tratamientos y se acordó cada medida terapéutica, lo que facilitó que aceptara las indicaciones médicas.

En todos los ingresos desde el hospital se contactó con el Centro de Reducción de Daños de referencia con el que estaba vinculado el paciente, ello permitió hacer un acompañamiento de apoyo y refuerzo de las pautas médicas, facilitando la permanencia en el hospital por el tiempo mínimo necesario para tratar la patología que motivaba cada ingreso. 

No se dio el alta terapéutica hasta asegurar unas condiciones físicas mínimas que le permitieran gestionar la patología por la que ingresó con el menor riesgo de recaída en ella, ajustando la estancia de forma diferente a como se haría con un paciente que tiene un lugar para realizar convalecencia y cuidados en domicilio.

Incidencia positiva de las buenas prácticas en la salud del paciente:    

• El paciente confía en el sistema sanitario y pide ayuda cuando vuelve a empeorar, lo que permite prevenir un agravamiento e incluso la muerte del paciente.
• El paciente permanece en el hospital el tiempo necesario para realizar diagnóstico y tratamiento, lo que permite un mejor pronóstico.   
• Los profesionales del hospital cuentan con más información y colaboradores externos que refuerzan su trabajo, pues los servicios socio sanitarios de referencia tienen a menudo información muy valiosa, así como una relación de vínculo con el paciente que puede facilitar la confianza en el tratamiento por parte del paciente. 

Belén Sánchez Garcés

Directora del CIBE Castelló 

Fundación Salud y Comunidad

Buenas prácticas en Cooperación

I'm no longer accepting the things I cannot change...I'm changing the things I cannot accept. (Angela Davis)

Muchos de nosotros hemos tenido una experiencia de voluntariado o cooperación puntual con algún proyecto sanitario o educativo probablemente en África, Abya Yala o la India, el cual nos ha aportado otra perspectiva sobre el mundo, una vivencia única dirían algunos. Otros estáis pensando en hacerlo, pero lo fundamental es cuestionarnos otras cosas: ¿qué impacto tenemos nosotros en las poblaciones con las que queremos colaborar? ¿Necesitan otros países la ayuda externa? ¿Qué cuestiones debo plantearme antes de participar en un proyecto de cooperación? A estas cuestiones intentaré responder en el siguiente artículo, a través de mi experiencia como voluntaria inexperta en Senegal, mediante anotaciones extraídas de la lectura del libro “Blanco Bueno Busca Negro Pobre” de Danny Peary (una fiera y lúcida crítica a los principales organismos de cooperación) y acompañándolo de materiales de la excelente campaña que ha lanzado la CVONGD recientemente.

Querida Cooperante-to-be que probablemente leas esto

Si te estás planteando colaborar con alguna ONGD en un proyecto de cooperación sería recomendable que te cuestionaras algunas cosas antes de decidir el proyecto.

• No lo hagas por llenar un hueco en tu vida. No lo hagas para hacer tu Instagram más interesante. No lo hagas para buscar una aventura. No lo hagas para tener algo que contar. Hazlo porque así lo crees.
• Rechaza visiones o sentimientos paternalistas. Son personas capaces, lo que principalmente no tienen es oportunidad y libertad económica.
• No basta con buena voluntad. Cuestiónate tu capacidad y aquello que puedes aportar. De intenciones no se vive.
• La cooperación debería definirse por la colaboración entre todas las partes implicadas.
• A la hora de realizar donaciones se debe tener en cuenta las características de la zona, sus necesidades y las cosas que les pueden ser útiles.

Con quién cooperar y algunas buenas prácticas

Una vez que tienes claro que te mueve la coherencia y tienes las herramientas necesarias para cooperar, ¿qué debo esperar de la ONGD con la que participaré? Infórmate.

• Exige transparencia. Un proyecto detallado, con todas las fases expuestas, incluyendo la metodología de evaluación posterior, con un seguimiento, con unas cuentas accesibles y si es posible, que expliquen las complicaciones que sufren en terreno.

• Busca aquellas ONGDs que mencionen y dispongan de información accesible sobre las contrapartes en terreno. Es importante que lo hagan. Es igual de fundamental o más que la propia ONGD, que se dé valor a lo local.
• Respeta la intimidad de las personas con las que trabajes. Pide permiso para subir fotos a las redes sociales.
• Hay que trabajar CON la población, NO PARA la población.
• Un aspecto positivo de la ONGD es que dé información y sensibilice sobre la situación real del país en el que colabora.
• También es recomendable potenciar la economía del país. Por ejemplo, comprando la medicación y materiales necesarios para el proyecto en el terreno, dentro de lo posible.
• Es aconsejable que para que determinados proyectos tengan un resultado favorable se les dé continuidad.
• Un aspecto positivo es que la ONGD acepte cuestiones, críticas y opiniones de su contraparte en el terreno y de los propios voluntarios.
• Conviene que las condiciones del alojamiento sean coherentes con el proyecto, evitando los excesos.

Cooperación sanitaria, otro reto

En primer lugar, es importante hacer un estudio del terreno para ver dónde es más necesaria la colaboración y qué recursos necesitan.

• No hay que olvidar que la base de la cooperación es la colaboración. De la misma manera que nosotros como voluntarios podemos darles formación sobre temas que dominamos, también ellos pueden formarnos en otros aspectos en los que son expertos y que nosotros desconocemos.
• Recordando la importancia que tienen los determinantes sociales, es conveniente invertir en aquello que vaya a tener más impacto en la salud de las personas. No sólo son necesarios los medicamentos y dotación sanitaria sino que también hace falta luz, carreteras, agua corriente, internet, archivos, vehículos…
• En esta línea, precaución con lo que se dona, sea nuevo o viejo, aseguraos de que podría tener mantenimiento técnico a nivel local. Por ejemplo, no es útil enviar glucómetros si no van a poder comprar tiras reactivas posteriormente.
• Investigad bien la prevalencia de enfermedades que presenta la población a la que vais a atender. Quizá te sorprenda la alta tasa de patologías crónicas como la hipertensión y la diabetes.
• Debéis tener en cuenta que en ocasiones va a ser necesario la ayuda de un traductor local a la hora de realizar formación. En otras ocasiones puede ser preferible que esta sensibilización la realice el personal local. Previamente preguntad qué temas son los que más les interesan y les pueden ser útiles.
• No existe un único modelo de desarrollo. No tratemos de implantar nuestra manera de vivir.
• La cooperación de europeos es posible gracias a nuestro privilegio. Tenemos un pasaporte que nos permite acceder a casi cualquier país del mundo. En cambio, no sucede lo mismo con los habitantes de esos países donde vamos a cooperar.

Reflexiones finales:

España y otros países llevan casi 50 años dedicando dinero y “esfuerzos” a la cooperación internacional y a la ayuda al desarrollo. Hay que tener en cuenta que se necesitan muchos años de trabajo para poder ver resultados a gran escala. No pensemos que vamos a obtener frutos a corto plazo. Pero también son importantes los pequeños avances que se van consiguiendo poco a poco porque sí son beneficiosos a nivel local.

La cooperación perfecta creo que no existe ya que siempre va a depender de la aportación económica externa lo que inevitablemente será una relación desigual y dependiente.

En mi humilde opinión y en la de muchos, para que realmente cambie la situación en estos países, debe haber también una reforma en profundidad de las relaciones Norte-Sur.

A.R. Álvarez, R1 de MFyC

Empleo y Salud

Tras la puesta en marcha de la Reforma Laboral del año 2012 se ha incrementado el empleo de baja calidad, precario, volátil, parcial (en más del 60% de los casos de forma involuntaria), reducido (1 de cada 4 dura menos de una semana) y temporal (la tasa de temporalidad en el 2017 fue del 26.7%. La mayor desde el 2008). Esto ha favorecido la creación de malas condiciones laborales que en ocasiones burlan las garantías mínimas de los convenios colectivos promoviendo condiciones y salarios precarios^1,2,3. 

Consecuencias de esta precariedad laboral son que un 14.1% de las personas que trabajan están en situación de riesgo de pobreza y que además 1 de cada 3 pobres mayores de 15 años trabajan: no todos los trabajos protegen de la pobreza y las condiciones contractuales que se tienen son importantes³. 

Según una nota de prensa de un estudio realizado por Tramitapp (plataforma de gestión de recursos humanos) y publicada a finales de octubre de este año, el 60% de las personas con empleo van menos al médico si su empresa les descuenta del sueldo el tiempo que usan en esta actividad, siendo el recuento de 4 visitas al año frente a las 10 visitas de las personas trabajadoras que no pierden la remuneración⁴.

¿Qué legislación regula la asistencia de las personas trabajadoras a los centros sanitarios?

El artículo 37.3 del Estatuto de los Trabajadores indica que el trabajador, previo aviso y justificación, podrá ausentarse del trabajo para recibir asistencia sanitaria para sí mismo y con derecho a remuneración por el tiempo indispensable para la realización de exámenes prenatales y técnicas de preparación al parto. Salvo para esta situación, la empresa puede descontar de la nómina de la persona afectada las horas de ausencia, incluyendo también la parte proporcional del descanso semanal y de las gratificaciones extraordinarias o exigir a la misma la recuperación de esas horas fuera de su horario ordinario. 

Habitualmente esta ley de mínimos es superada por cuatro situaciones: a través de convenio colectivo que incluya esta mejora y regule el derecho a la ausencia (aunque suele limitarse a un máximo de horas a partir de las cuales se pierde el dinero o se debe recuperar el tiempo), a través de un contrato laboral que recoja este derecho, por una concesión de la empresa que mejora al Estatuto de los Trabajadores y al convenio colectivo o con la permisividad de la empresa (pudiendo ésta desaparecer en cualquier momento)⁵. En el caso de las empleadas del hogar (RD 1620/2011), no se considera un permiso retribuido y salvo que aparezca como tal en el contrato, la persona afectada tendría que atenerse a lo expuesto en el Estatuto de los Trabajadores⁶. 

¿Qué puede suponer esto para los trabajadores/as?

La precariedad laboral provoca inseguridad y sensación de desprotección y genera dependencia de la empresa dificultando la reclamación de unos derechos que debían ser básicos, por miedo a la pérdida del empleo¹. En las personas afectadas por la precariedad laboral se detecta desánimo, desesperanza, ánimo deprimido e intranquilidad^1,2,3. Si además forman parte de ese 14% de personas en riesgo de pobreza se les suelen añadir problemas con la vivienda, la posibilidad de relaciones sociales fuera de casa y un aumento de la morbimortalidad sobradamente conocido³.

Una persona trabajadora, en situación precaria, con un convenio colectivo o contrato laboral poco garantistas en cuanto a la asistencia médica propia, con un sueldo ya de por sí mermado, se cuidará de faltar a su puesto de trabajo: en contraposición al absentismo predominará el presentismo⁷, presumiblemente las personas afectadas intentarán recibir asistencia fuera de su horario habitual, utilizando si es preciso, los servicios de urgencias extrahospitalarios u hospitalarios si no pueden acceder al horario de consultas establecido en sus Centros. En el caso de enfermedades como la gripe podrán contagiar a sus compañero/as de trabajo; con alta probabilidad esta situación de desamparo les generará sufrimiento y malestar, sin contar con que la patología que padezcan pueda evolucionar mal o complicarse. 

Ir al Centro de Salud para recibir asistencia no puede considerarse un capricho ni tampoco un nicho de mercado para los seguros médicos privados (reclamo usado por algunas empresas con la expectativa de fidelizar a su plantilla fomentando que además ésta acuda a centros con horarios muy flexibles, fuera de las jornadas laborales). La asistencia médica debe ser un derecho básico que incluya a aquellos trabajadores/as más vulnerables sin poner de nuevo de manifiesto la ley de cuidados inversos⁸.

1. La reforma laboral ha extendido la precariedad y ha hundido los salarios. Seis años de la reforma laboral del Gobierno del PP. UGT. Febrero de 2018. Disponible en: http://www.ugt.es/sites/default/files/migration/09-02%20Seis%20anos%20de%20reforma%20laboral.pdf 
2. Cinco años de la reforma laboral. Evolución del empleo, la contratación, los despidos, la negociación colectiva y los salarios. UGT. Febrero 2017. Disponible en: http://www.ugt.es/sites/default/files/migration/5%20anos%20de%20reforma%20laboral-retocado.pdf 
3. 8º Informe AROPE 2018. El estado de la pobreza. Seguimiento del indicador de pobreza y exclusión social en España 2008-2017. Disponible  en: https://www.eapn.es/estadodepobreza/
4. Los empleados reducen un 60% sus visitas al médico cuando se les descuenta del sueldo. 22/10/2018. Disponible en: https://www.lavanguardia.com/economia/20181022/452496621649/empleados-medico-sueldo-salario-bajas.html 
5. Vidal Galindo. Blog de Derecho Laboral. El permiso para consulta médica. Disponible en: https://www.vidalgalindo.com/el-permiso-para-consulta-medica/ 
6. Mundo jurídico.info. Permiso para acudir al médico de la empleada del hogar. Enero 2016. Disponible en: https://www.mundojuridico.info/permiso-para-acudir-al-medico-de-la-empleada-de-hogar/ 
7. Aumenta el presentismo con la crisis. Blog Tercer i Quart Món. SoVaMFiC. Marzo 2015. Disponible en: http://terceriquartmon.blogspot.com/2015/03/aumenta-el-presentismo-con-la-crisis.html 
8. Ley de cuidados inversos. T. Hart. 1971. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(71)92410-X/fulltext 

Sandra Robles Pellitero 

@SandraRoblesP

Médica de Familia.

#Romansequeda

Coneixem a Roman des de fa 2 anys. Aquest veí de Castelló d’origen rus va arribar al Centre d’Intervenció de Baixa Exigència Castelló (CIBE Castelló) provinent d’una gran ciutat propera amb problemes de salut importants entre els quals destaquen: no tindre sostre ni recursos econòmics, una infecció pel VIH i un consum dependent d’opiacis.

Des d’un abordatge basat en la reducció de danys aconseguim que Roman reprenga, tant el Programa de Manteniment a Metadona per tractar la seua dependència als opiacis, pautat per la UCA de l’Hospital Provincial de Castelló, com el tractament antiretroviral pautat pel Servei de malalties infeccioses de l’Hospital General de Castelló. En tots dos tractaments ens hem encarregat de tutelar i observar directament l’administració dels fàrmacs, aconseguit una complementació i adherència als tractaments excel·lent.

Què és el CIBE de Castelló?

És un dispositiu d'atenció a persones drogodependents en actiu que treballa per reduir els danys associats al consum de drogues. Ofereix atenció mèdica, social i psicològica, programes d'intercanvi de xeringues i material per a consum segur de drogues, distribució de preservatius, a més de serveis d'alimentació, higiene, roba, bugaderia, i també la possibilitat de descans nocturn.

L'accés és directe (no és requisit la derivació des d'un altre recurs), encara que algunes persones són derivades d’altres recursos sociosanitaris.

A pesar de que no existeix un únic perfil d’usuaris atesos, destaquen les persones en situació d'alta desestructuració sociofamiliar, amb altres problemàtiques associades a l'addicció tant a nivell social com a psicològic i sanitari.

Fa 3 setmanes, quan es dirigia al CIBE Castelló, Roman va ser interceptat per la policia i traslladat al Centre d’Internament per a Estrangers de València (CIE de Sapadors), ja que no disposava d’un permís de residència.

Segons informa La campaña CIEs No, s'ha tingut coneixement que se li ha denegat la protecció internacional per motius humanitaris que havia sol·licitat, per la qual cosa podria ser expulsat a Rússia en qüestió de dies.

Què són els CIEs?

Els CIE són centres no penitenciaris on s’internen persones que han estat detingudes pel fet de trobar-se en situació administrativa irregular, és a dir, no tenir “papers”, amb la finalitat d’expulsar-les de l’Estat. Actualment, a Espanya, hi ha set CIEs (un a València al carrer dels Sapadors) amb una funció: detenir durant un màxim de 60 dies (Directiva de Retorn 2008/115) a persones estrangeres que estan sotmeses a expedients d'expulsió, retorn o devolució.

Com que el “delicte” és una falta administrativa, no es consideren formalment "Centres de Detenció", sinó "Centres d'internament" en el que els estrangers estarien detinguts fins que es resolga la seua situació legal. 

Recordem que la falta administrativa provocada pel fet de no tenir permís de residència o permís de treball és equivalent al no pagament d'una sanció de trànsit. Uns veïns pagaran un recàrrec a la multa i altres veïns se'ls privarà de la llibertat i d'altres drets fonamentals, com la dignitat i de vegades la integritat física.

A l'Estat espanyol, els CIEs van ser creats per la Llei d'Estrangeria de 1985 i regularitzats mitjançant una ordre ministerial (OM 22/2/99) i formen part de l’estratègia de control fronterer i dels fluxos migratoris de la Unió Europea, una baula més de la repressió migratòria de l’Europa civilitzada i democràtica.

Consideracions finals

L’expulsió de Roman posa en perill la seua salut perquè Rússia té unes de les taxes més baixes d’accessibilitat als tractaments antiretrovirals. Segons ONUSIDA, programa conjunt de les Nacions Unides sobre el VIH/SIDA, solament el 35% de les persones amb VIH accedeixen a tractaments antiretrovirals a Rússia. 

A més els Programes amb Agonistes Opiacis (amb metadona o buprenorfina) són il·legals i altres programes de Reducció del dany com l’intercanvi de xeringues pràcticament inexistents.

  

És ètic expulsar a Roman posant en perill la seua vida per una falta administrativa? Què diu aquest fet de les nostres lleis i normes? Són pròpies d’un país europeu i democràtic? 

Nel·lo Monfort

Metge de família, rural i comunitari

El volver de la universalidad

Hasta hace unos años todo parecía muy fácil. España gozaba de una sanidad envidiada por todas las potencias mundiales. Éramos un ejemplo de modelo sanitario. Pero los cambios políticos que ha habido en nuestro país no han favorecido esta realidad, hoy utópica.

En el año 2012, bajo el mandato del Partido Popular, aparece el RD 16/2012. Esta medida ha supuesto la exclusión sociosanitaria de millones de personas así como la estigmatización del pobre por el mero hecho de ser pobre. El gobierno de la Ministra Mato argumentó que esta medida era para favorecer la sostenibilidad del sistema, para evitar el turismo sanitario y porque el migrante le “cuesta” mucho dinero a España.

Hoy, año 2018, gozamos de peor sanidad que entonces y no hay ningún estudio que haya demostrado que el RD 16/2012 haya servido para mejorar el sistema sanitario español. De hecho un estudio publicado en mayo de 2018 en la revista Lancet, Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016, se observa que España ocupa el puesto 19 cuando hace unos años estaba entre los 10 primeros puestos del ranking.

En el blog de nuestro grupo de trabajo http://terceriquartmon.blogspot.com, hizo una entrada el pasado 8 junio, la Dra. Rabanaque, a colación de un artículo The deadly effects of losing health insurance realizado por la Universidad Pompeu Fabra en el año 2017. En dicha entrada explica precisamente las repercusiones negativas que ha tenido este RD sobre la sociedad migrante, que ha sufrido un incremento de la mortalidad del 15%  desde el año 2012, mientras que la población autóctona ha mantenido la misma mortalidad. Los autores de este artículo creen que este incremento pueda ser debido a la falta de cobertura y acceso sanitario de este perfil poblacional.

Fruto de esta medida, en la Comunidad Valenciana se crea Odusalud, un observatorio del derecho universal a la salud de la Comunidad Valenciana, teniendo como objetivo el cumplimiento del derecho universal a la protección de la salud de los ciudadanos. Y no solamente eso sino que la Consellería de Sanidad propone una contrarreforma al RD 16/2012, el decreto-ley 3/2015 del 24 de julio para continuar con la universalidad sanitaria en la Comunidad Valenciana. Otras Comunidades como el País Vasco y Navarra tuvieron medidas semejantes para garantizar el acceso. Sin embargo una sentencia del Tribunal Superior acabó por abolir este decreto-ley y volver nuevamente al RD16/2012.

Pero corren otros tiempos en la política española que puede que hagan renacer aquel principio de universalidad y asistencia sanitaria presente en la Ley General de Sanidad (14/1986 del 25 abril) promulgada por Ernest Lluch. Su artículo, el 1.2 dice: son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.

La nueva Ministra de Sanidad, exconsellera de Sanidad de la Comunidad Valenciana, hacía en su acto de presentación unas declaraciones sobre su proyecto político en el ámbito nacional. Entre su lista de tareas pendientes aparecía el restablecimiento de la universalidad al acceso sanitario y la abolición del RD 16/2012.

              

En la web del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar social se ha publicado hace una semana Las claves de la Reforma sanitaria basada en 10 puntos que se pueden consultar en el enlace:

http://www.msssi.gob.es/gabinetePrensa/reformaSanidad/claves.htm

             

De estos 10 puntos de la futura reforma caben destacar los siguientes apartados, así expuestos en dicha web:

•      Sanidad Universal: todos los españoles tendrán derecho a la asistencia sanitaria así como los extranjeros con residencia legal.

•       Sanidad Gratuita: se comprometen a no introducir el copago ni a cobrar por ningún tipo de actuación asistencial incluida en la Cartera Común básica de Servicios.

•       Sanidad Justa: se tendrá en cuenta la renta, la edad y el grado de enfermedad de los ciudadanos. Se protege a los más débiles: los parados sin prestación, titulares de pensiones no contributivas y las rentas mínimas no tendrán que pagar por los fármacos. Además se unificará en todas las Comunidades Autónomas las aportaciones del usuario en prestaciones ortoprotésicas, dietoterápica y transporte sanitario no urgente.

•       Sanidad Solidaria: aportarán más lo que más tienen y menos o nada los que menos tienen.

•       Sanidad Equitativa: será igual para todos los españoles garantizando que todos los ciudadanos reciban las mismas prestaciones sanitarias, independientemente de donde vivan.

El Gobierno se ha comprometido a garantizar la universalidad de la asistencia sanitaria para finales de julio. Sin duda es una gran noticia que levanta grandes expectativas entre los excluidos y los propios sanitarios, que día a día sufrimos dentro y fuera de la consulta situaciones de auténtica exclusión sociosanitaria, a veces difíciles de resolver en nuestro ámbito.

Quizás esa utopía que vivimos de 1984 al 2012, vuelva ahora para quedarse y para no irse nunca más.

Todavía hay sectores sociales, los aporofóbicos, que creen que estas medidas van en contra de la ciudadanía, pero nada más alejado de la realidad. La salud del prójimo es salud para uno mismo. Y no atender a un migrante empeora la salud del colectivo.

En el año 1934 Carlos Gardel junto con Alfredo Le Pera crean la letra y música del tango Volver. Quizás este extracto resuma muy bien las expectativas que se tienen sobre la nueva reforma sanitaria esperada desde hace 6 años plagada de universalidad, equidad, solidaridad, justicia y gratuidad.

Tengo miedo del encuentro

Con el pasado que vuelve

A enfrentarse con mi vida.

Tengo miedo de las noches

Que, pobladas de recuerdos,

Encadenan mi soñar.

Pero el viajero que huye,

Tarde o temprano detiene su andar.

Y aunque el olvido que todo lo destruye,

Haya matado mi vieja ilusión,

Guarda escondida una esperanza humilde,

Que es toda la fortuna de mi corazón.

Volver – Carlo Gardel y Alfredo Le Pera -

Luz de Myotanh Vázquez Canales

LA MORTALIDAD ENTRE LOS MIGRANTES SIN PERMISO DE RESIDENCIA SUBE UN 15%

Recientemente la Organización Mundial de la Salud ha celebrado el Día Mundial de la Salud propugnando la universalidad de la cobertura sanitaria. Paradójicamente, por estas mismas fechas España conmemoraba el triste aniversario de la implantación del nefasto Real Decreto 16/2012 por el que  casi un millón de personas fueron expulsadas del Sistema Nacional de Salud argumentando cuestiones economicistas, evitar el fraude en la obtención de las tarjetas sanitarias, el turismo sanitario, o la sobrecarga asistencial para el sistema sanitario.

A pesar de que estas hipótesis no se han podido demostrar en ningún estudio, la aplicación de dicho decreto ha abocado a la  población más vulnerable y con menos recursos a una situación de dramatismo sociosanitario al recortar y dificultar  el acceso a medicaciones, artículos ortoprotésicos y servicios sanitarios, situando a España en la cabecera de la desigualdad social en Europa. Aunque el argumento explícito principal del RDL 16/2012 fuera la sostenibilidad, ni siquiera se incluyó una memoria económica a la hora de publicarlo que justificara con datos la necesidad de esa norma, ni existen hasta la fecha datos que avalen la mejora de la sostenibilidad que se haya podido alcanzar con el RDL.

La migración internacional se ha incrementado sustancialmente en las últimas décadas. Se estima que en 1990 había 152 millones de migrantes en el mundo, aumentando en 2015 a 244 millones y 94 millones más en los últimos años, de  los que un 64%  van a  países desarrollados. Es un fenómeno sin precedentes que ha contribuido a generar en los distintos países debates y políticas defensivas  de algunos gobiernos de consecuencias negativas sobre la población nativa y la salud pública al negarles el acceso a la salud, convirtiéndolos en población vulnerable.

El llegar a un país desarrollado puede no resultar un paraíso, sino una carrera de obstáculos. Existe rechazo y aporofobia, agravado porque entre la población inmigrante hay una alta proporción de indocumentados y sin permiso de residencia que les dificulta el acceso a un derecho tan fundamental e inviolable como la salud. La atención sanitaria a población sin permiso de residencia, tanto a niños, como a embarazadas, ancianos, pacientes crónicos o pobres, en la Unión Europea está muy limitada. Existen grandes barreras burocráticas. La llegada de migrantes  se vive como una amenaza por determinados sectores de los países  desarrollados. Pese a los planteamientos  xenófobos  y aporófobos dominantes, algunos países y sectores de esos u otros países interpretan la inmigración de forma positiva como una alternativa  a fenómenos como  la despoblación o el envejecimiento,  que ponen en riesgo su relevo generacional y su sostenibilidad social. Y, por otra parte, con frecuencia, los migrantes tienen  miedo  de acceder a ella por temor a la deportación.

Algunos grupos de profesionales y voluntarios que trabajan cerca de la realidad de la población excluida sospechaban un impacto negativo relevante de la exclusión sobre la salud de estas personas, aunque sin confirmación objetiva.

Un trabajo reciente, The deadly effects of losing health insurance, presentado en  la Escuela Nacional de Sanidad, del que se ha hecho eco la prensa generalista, viene a poner cifras a aquellas sospechas. Los autores han estudiado los registros  de mortalidad publicados entre 2009 y 2015 por el INE y elaborado tasas comparativas entre población autóctona y extranjera de diferentes orígenes (africano, asiático y latinoamericano) que se corresponden con las nacionalidades de origen de la mayoría de inmigrantes antes y después de la reforma. Hasta la aplicación de la exclusión sanitaria, la mortalidad mantenía una tendencia decreciente paralela en la población autóctona y migrante. A partir de la aplicación del RDL 16/2012 las tendencias se disocian, aumentando la mortalidad en la población migrante, mientras se mantiene la tendencia a la baja en la población autóctona.

El estudio tiene como objeto estimar el efecto que produce la restricción en el acceso a la sanidad pública sobre la mortalidad de la población migrante afectada.

Los diferentes indicadores muestran  en los tres primeros años de reforma un incremento de mortalidad en migrantes sin permiso de residencia de 0,66 muertes /100000, con un coeficiente de significación de 1%,  que se traduce en un aumento del 15% con respecto a la pre reforma o 70 muertes adicionales al año en términos absolutos. El incremento es más significativo en el tercer año con un 22,6%.

Los datos de regresión muestran un incremento en el periodo de mortalidad del 16,7% en la población africana, 23,4% en la latinoamericana y,  en los tres grupos de migrantes, un fuerte y significativo efecto de la introducción del decreto sobre la mortalidad de los migrantes (1% para africanos y americanos y 30,4% en la asiática. El mayor incremento general de mortalidad se da en el grupo de 40 a 64 años (19,9%), atribuyéndose a la interrupción y falta de acceso a  tratamientos crónicos, seguido  del grupo de edad entre 20 a 39 años con un aumento de la tasa de  mortalidad mensual del 16,49%.

Las salvaguardas establecidas  por el  Real Decreto para embarazadas, menores y personas afectadas por procesos graves y urgentes  explicaría la contención de la mortalidad en estos grupos. 

Los autores atribuyen el aumento de mortalidad  a la falta de cobertura y acceso a los servicios sanitarios, la falta de detección de enfermedades con alta mortalidad y la interrupción de tratamientos en pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles y oncológicas. No se encuentra un aumento significativo  de mortalidad en el caso de enfermedades infecciosas que requieren tratamiento crónico y de coste elevado como la infección por VIH- SIDA o la Tuberculosis, posiblemente porque  se ha  seguido interviniendo sobre ellas al generar alarma social y potenciales problemas de salud pública para la población autóctona. 

Por primera vez, los resultados de este estudio muestran que la restricción al acceso a la salud ha provocado un incremento de la mortalidad entre la población migrante sin permiso de residencia, con especial significación sobre las muertes evitables.

Los autores advierten que estos datos  pueden estar infraestimados, dada la situación de irregularidad administrativa de este grupo poblacional, que parcialmente podría no constar en los registros de mortalidad. Tampoco se conoce con exactitud el número de personas  con restricciones al  Sistema Nacional de Salud como resultado de la reforma de 2012. El entonces presidente del Gobierno, Mariano Rajoy, afirmó en el Congreso de los Diputados el 20 de febrero de 2013 haber retirado 873.000 tarjetas sanitarias. Este último número representa un 13,87% de la población inmigrante en España en 2012 y un 1,86% de la población total.   El País  advierte que, hasta el momento, solo se dispone de algunos informes de organizaciones no gubernamentales como los de Red Acoge o Médicos del Mundo cuyas estimaciones se sustentan más bien, en casos particulares. Por su parte, en 2016 las autoridades españolas cifraron en 37.295 el número de extranjeros residentes sin permiso.

La aplicación del RDL 16/2012  ha sido muy polémica. A  pesar de que algunas Comunidades Autónomas como  (Aragón, Valencia, Cantabria, Baleares o Madrid  introdujeron leyes autonómicas  de acceso a la atención sanitaria para los migrantes sin permiso de residencia, el estudio tampoco ha hallado diferencias significativas en la mortalidad entre Comunidades Autónomas. Ente las causas para esa aparente paradoja podrían señalarse las  trabas para un acceso real y efectivo a los servicios de salud, el desconocimiento de la población o el personal de los centros sanitarios y el  temor de los migrantes a  que se les facture por la asistencia e incluso a la denegación del permiso de residencia y la expulsión si no hacen frente a la deuda contraída con la hacienda pública.

Queda mucho por andar. Pero este estudio aporta evidencia sobre una cruda e inadmisible  realidad que vulnera el derecho a  la salud de muchas personas. Detrás de los datos estadísticos y las tasas de mortalidad, se esconden muertos de primera categoría y muertos de segunda y una necesidad imperiosa, ineludible e inmediata de la abolición del funesto RDL 16/2012.

(Arnau Juan Marti Mestres, Guillem López Casanovas y Judit Vall Castelló. The deadly effects of losing health insurance. Investigación del Instituto de Economía de Barcelona,  del Centre de Recerca en Economia y Salut de la Universidad Pompeu Fabra; 2017)

Gloria Rabanaque Mallén