ACERCA DE LA COBERTURA SANITARIA UNIVERSAL

“Cuando las personas están sanas, sus familias, comunidades y países se benefician […] Alrededor de 400 millones de personas no tienen acceso a servicios sanitarios esenciales”.

T.A. Ghebreyesus. Presidente de la OMS.

El día 12 de Diciembre de 2012, la Asamblea General de las Naciones Unidas siguiendo una línea humanista como la Declaración de los Derechos Humanos o la de Alma-Ata, aprobó una primera resolución en la que instaba a los países a acelerar el avance hacia una cobertura sanitaria universal, con el fin de que incluso las personas más vulnerables tuvieran acceso a unos servicios de salud de calidad¹. Se marca como objetivo para el 2030 lograr la universalidad en la cobertura sanitaria². Según la OMS conseguir esta meta pasa por tener sistemas de salud sólidos con financiación de los servicios de salud, acceso a medicación y tecnologías esenciales y personal sanitario bien capacitado^1,3. 

¿Dónde se recoge el derecho a la cobertura sanitaria universal?

• Resoluciones de la ONU:

• Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948)⁴. Artículo 25. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia sanitaria y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudedad, vejez u otros casos de pérdida de sus medidas de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad⁴.

• A/RES/67/81 del año 2012¹. Reconoce a los gobiernos como responsables de acelerar la transición a la cobertura universal accesible y de calidad. Creen que una aplicación eficaz y sostenible financieramente hablando pasa por un sistema nacional de salud basado en una Atención Primaria que llegue a zonas difíciles, también las rurales; haciendo hincapié en las poblaciones más necesitadas, con profesionales implicados y cualificados. Insisten en que no debe haber discriminación ni generar más dificultades a los usuarios más vulnerables, así como evitar los pagos directos en el momento de la asistencia. 

• A/RES/70/1 del año 2015². Se marcan como objetivo para el 2030 la cobertura universal que incluya la asistencia en salud mental y salud sexual y reproductiva, la protección contra riesgos financieros y el acceso al sistema sanitario de forma asequible y de calidad, incluyendo fármacos y vacunas para todos.

• A/RES/72/139 del año 2018⁵. Fundamentándose en la dignidad de las personas y de acuerdo con los principios de igualdad y de no discriminación, insisten en no dejar a nadie atrás, en atender la salud de los más vulnerables y los más expuestos a factores de riesgo para la salud por sus condicionantes de vida, educación sanitaria y falta de acceso a la asistencia sanitaria. Insta a los gobiernos a hacer frente a los determinantes sociales económicos y ambientales de la salud, así como a atender las necesidades sanitarias de los refugiados, los migrantes y sus familias. 

• Constitución Española (1978)⁶. Art. 43. Reconoce el derecho a la protección de la salud. 

• Ley General de Sanidad (1986)⁷. Son titulares de derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en España. 

¿Qué ventajas supone tener una cobertura sanitaria de acceso universal?

Desde una perspectiva humanitaria, solidaria y de justicia social, no cabe otro tipo de acceso a los sistemas de salud. Considerando que la salud es una vía de promoción de la libertad y la equidad⁸, este tipo de acceso prioriza a las personas a nivel individual y como sociedad. Permite empoderarlas, permitiéndolas seguir trabajando o buscar un empleo, cuidar de sus familias y conciudadanos y seguir viviendo sin preocuparse por problemas financieros o laborales derivados de su salud. 

En términos económicos, una sanidad que cubre a toda la población es más eficiente y menos costosa para las personas, las familias y la sociedad, disminuye el número de hospitalizaciones y minimiza los riesgos para la salud pública. Favorece el uso del sistema desde la prevención o el inicio de los síntomas de la enfermedad. Mejora los indicadores de salud como la mortalidad en menores de 1 año o la esperanza de vida al nacimiento y contribuye a reforzar el desarrollo económico, incluyendo la reducción de los niveles de pobreza del país³. 

Evolución en el tiempo y situación actual.

Hasta el año 2012 España sigue un modelo de sistema nacional de salud. Con la entrada en vigor del RD 16/2012⁹ se pierde la cobertura universal y entra un nuevo modelo sanitario en el que se vincula el derecho a la asistencia sanitaria y la financiación pública de medicamentos a la situación administrativa y de empleo de los ciudadanos. Esto supone un recorte en los derechos de la población de forma injustificada, de lo que deriva un sistema sanitario más injusto, insolidario e ineficaz (la plataforma REDER registra 3340 exclusiones del año 2014 al 2017 y una retirada inicial de 873.000 tarjetas sanitarias)¹⁰ que se ensaña con los sectores más vulnerables de la sociedad: migrantes en situación irregular y personas comunitarias con bajos recursos. 

En el año 2017, la mayor parte de los grupos de la oposición en el Congreso, a excepción del Partido Popular y Ciudadanos, firman un  pacto político y social por un sistema nacional de salud público y universal. Un año después y sin conseguirlo finalmente, se busca la vuelta a la universalidad a través del RD 7/2018¹¹ que aun negando el modelo previo de aseguramiento sigue resultando insuficiente e incluso regresivo en algunos puntos¹⁰. 

A lo largo del 2019, el acceso al sistema nacional de salud no se ha garantizado, en condiciones de igualdad, para todas las personas. Especialmente penosa es la situación de mujeres embarazadas y menores en situación irregular, víctimas de trata y solicitantes de asilo. Se han recogido más de 1300 casos de vulneración del derecho a la cobertura sanitaria incluyendo 55 embarazadas, 116 menores, 44 solicitantes de asilo, 35 personas reagrupadas y 626 personas a las que no se les ha reconocido su derecho por trabas administrativas o ambigüedad en la legislación estatal¹⁰. 

Frente a la normativa vigente existe una lucha que lideran distintas organizaciones a favor de la cobertura sanitaria universal. Cabe destacar la última campaña de YoSíSanidadUniversal que bajo el lema #LaLlamanUniversalYNoLoEs busca llevar a juicio la exclusión sanitaria mantenida en los últimos siete años¹². 

Bibliografía:

1. Resolución 67/81 de la Asamblea General “Salud Mundial y política exterior”. A/RES/67/81 (12 de diciembre de 2012), disponible en: https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/N12/483/49/PDF/N1248349.pdf?OpenElement
2. Resolución 70/1 de la Asamblea General “Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible”. A/RES/70/1 (25 de septiembre de 2015), disponible en: https://unctad.org/meetings/es/SessionalDocuments/ares70d1_es.pdf
3. Organización Mundial de la Salud. Argumentando sobre la cobertura sanitaria universal. Informe de la OMS. Ginebra: OMS; 2013. Disponible en: https://www.who.int/health_financing/UHC_SPvs1.pdf
4. Resolución 217A III de la Asamblea General “Declaración Universal de Derechos Humanos”. 217A III (10 de diciembre de 1948), disponible en: https://www.ohchr.org/en/udhr/documents/udhr_translations/spn.pdf
5. Resolución 72/139 de la Asamblea General “Salud mundial y política exterior: atención a la salud de los más vulnerables en pro de una sociedad inclusiva”. A/RES/72/139 (12 de diciembre de 2017), disponible en: https://undocs.org/es/A/RES/72/139
6. Constitución Española. Boletín Oficial del Estado, número 311, 29 de diciembre de 1978. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/c/1978/12/27/(1)/dof/mul/pdf
7. Ley 14/1986 General de Sanidad. Boletín Oficial del Estado, número 102, 29 de Abril de 1986.
8. Prosalus, Cruz Roja Española. Comprendiendo el derecho humano a la salud. Madrid;2014. Disponible en: http://bibliotecadigital.aecid.es/bibliodig/i18n/catalogo_imagenes/grupo.cmd?path=1006141
9. Ley 16/2012 de medidas urgentes para la garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Boletín Oficial del Estado, número 98, 20 de abril de 2012. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2012-5403
10. REDER16/2012. Madrid: REDER; 31 de julio de 2019 [fecha de actualización 31 de julio de 2019; fecha de acceso 27 de noviembre de 2019]. Últimas noticias. https://reder162012.org/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=category&id=30:ultimas-noticias&Itemid=762
11. RD 7/2018 sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado, número 183, 30 de julio de 2018. Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2018-10752
12. Yo Sí Sanidad Universal. Madrid: YoSíSanidadUniversal; 20 de noviembre de 2019 [fecha de actualización 27 de noviembre de 2019; fecha de acceso 27 de noviembre de 2019]. Noticias. https://yosisanidaduniversal.net/noticias/crowdfunding-a-juicio-la-exclusion-sanitaria

Sandra Robles Pellitero. 
Médica de Familia. 
@SandraRoblesP

SUICIDIO, EL PROBLEMA SILENCIADO

La Organización Mundial de la Salud (OMS), identifica el suicidio y sus intentos como uno de los problemas más graves de salud pública que pueden afectar a las personas y por ello recomienda que sea atendido de forma prioritaria. Según sus datos, es responsable del 1.4% de todas las muertes; se encuentra entre las 20 causas de defunción más importantes y afecta a más de 800000 personas al año, de todas las edades, culturas o grupos poblacionales. Cada minuto se suicida una persona y cada 3 segundos lo intenta una.

En el año 2016 se registraron en España 3569 suicidios, 336 en la Comunidad Valenciana, con una tasa de 7,68 casos por 100000 habitantes. El 75% de ellos fueron hombres. El 79% sucede en personas con ingresos bajos y medios. Las tasas son más elevadas en mayores de 70 años. En el Plan de Acción de Salud Mental de la OMS 2013–2020, los Estados Miembros se han comprometido a trabajar hacia el objetivo global de reducir la tasa de suicidio en un 10% para 2020. Además, la tasa de mortalidad por esta causa es un indicador del objetivo 3.4 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible para 2030.

El Día Mundial de Prevención del Suicidio es el 10 de septiembre y su propósito es crear conciencia de que se puede prevenir.

El suicidio es el acto de quitarse deliberadamente la propia vida, mientras que el intento es la autoagresión llevada a cabo con la intención de morir sin resultado de muerte. El suicidio asistido consiste en la ayuda que una persona brinda a otra que desea acabar con su vida, ya sea con los conocimientos o los medios para hacerlo. En contraste, en la eutanasia, la persona que ayuda a otra a finalizar su vida juega un papel más activo, por ejemplo al no instaurar o suspender el tratamiento médico.

Los métodos más comúnmente utilizados varían según el país y la disponibilidad. Entre los más utilizados están el ahorcamiento, el más empleado; el envenenamiento por pesticidas, sobre todo en regiones agrícolas de bajos ingresos y el disparo con arma de fuego. La sobredosis de medicamentos es motivo de aproximadamente dos tercios de las muertes voluntarias en mujeres y un tercio en hombres.

La interpretación de la conducta suicida ha sido diferente a lo largo de la historia en función del contexto social, político y cultural. Su visión ha sido influenciada por diversos temas como la religión, el honor y el sentido de la vida. En la antigua Atenas, las personas que se quitaban la vida sin la aprobación del Estado no podían recibir los honores de un entierro normal; en la Roma antigua fue juzgado como un crimen contra el Estado debido a sus costos económicos por su práctica entre los esclavos. En la Europa cristiana pasó a ser considerado como un pecado y fue condenado. Con el desarrollo de la psicofarmacología en el siglo XX, los síntomas de desánimo reactivos a situaciones de sufrimiento se interpretan como patológicos y por tanto susceptibles de recibir atención sanitaria y tratamiento. El cristianismo, el judaísmo y el islam condenan las conductas suicidas. Los argumentos relacionados con su aceptabilidad en términos morales y sociales varían desde posturas que lo valoran como intrínsecamente inmoral e inaceptable bajo cualquier circunstancia hasta otras que lo consideran un derecho de cualquier persona que decide, de forma racional, finalizar su vida.

Desde hace poco tiempo el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ha incorporado el suicidio y lo incluye dentro del trastorno depresivo mayor. 

En la actualidad, ningún país europeo castiga el suicidio o su intento. La despenalización ha favorecido la solicitud de ayuda. En España no es un delito, pero se castiga su facilitación o instigación por parte de terceros. El artículo 143 del Código Penal indica que «el que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años».

Existe una serie de mitos sobre el suicidio como la incitación a cometerlo por hablar del mismo, la ausencia de signos de alarma o advertencia, la asociación en todos los casos con enfermedad mental o la incapacidad de prevención. Preguntar sobre este problema puede, con frecuencia, reducir la ansiedad que rodea el sentimiento; el paciente puede sentirse liberado y mejor comprendido.

Las redes sociales pueden ser transmisoras de contenidos negativos, como los juegos de retos, pero también pueden aportar aspectos positivos como las estrategias de promoción y prevención del suicidio y otras conductas positivas como la iniciativa de realizar una guía para jóvenes denominada ¨ayuda a un amigo que lo necesita¨.

Las causas de muerte voluntaria son múltiples; entre ellas destacan los determinantes sociales de la salud, como las dificultades para subsistir por la pérdida de ingresos económicos, de trabajo o vivienda, por lo tanto son muy importantes las políticas asistenciales de perfil comunitario en su prevención.

Las tasas de suicidio son altas entre los grupos vulnerables que sufren discriminación, como los refugiados y los migrantes, población indígena, personas LGBTI y personas privadas de libertad.

Es  la segunda causa de muerte entre los 15 a los 29 años de edad. El abuso en el colegio, el ciberacoso y la difusión de imágenes o vídeos de alto contenido erótico, las altas tasas de paro y la falta de oportunidades laborales entre los jóvenes son factores de riesgo posibles.

Algunos sectores de la población más vulnerables han visto empeoradas sus condiciones de vida tras la crisis económica y las políticas de austeridad. De acuerdo con la OMS, los problemas mentales, la ingesta excesiva de alcohol y el suicidio se incrementan durante las recesiones económicas. En los países en los que se aplicaron medidas de protección social ante la crisis económica como Finlandia o Suecia no aumentaron, al contrario de lo que ocurre en países de la Unión Europea en los que sí se aplicaron recortes sociales.

La Generalitat Valenciana ha elaborado el Plan de Prevención del Suicidio y Manejo de la Conducta Suicida de la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública como una acción prioritaria incluida en los objetivos de la Estrategia Autonómica de Salud Mental de la Comunidad Valenciana 2016-2020.

A partir de este Plan se han elaborado guías informativas orientadas a sanidad, educación y población en general para detectar cualquier tipo de conducta suicida y prevenirla. El personal sanitario deberá conocer la importancia del suicidio como grave problema de salud pública, identificar a los grupos vulnerables, los factores de riesgo y protección, las herramientas de detección y las pautas de actuación a seguir.

La guía de la GV expone unos factores de riesgo y otros de protección. Entre los factores de riesgo destacan las barreras para obtener acceso a la salud, los conflictos armados, el estrés por desplazamiento, la discriminación, el aislamiento y falta de apoyo social, los antecedentes de trauma o abuso, los conflictos en las relaciones, los trastornos mentales, el consumo de tóxicos, la pérdida de trabajo y financiera, la desesperanza, el dolor crónico, los factores genéticos y biológicos, los antecedentes familiares de suicidio y el intento previo.

Se consideran factores de protección de intento o conducta suicida la habilidad en la resolución de conflictos, la autoconfianza, la estabilidad emocional, las relaciones interpersonales y el apoyo familiar (se habla de "capital social" y es medido como el grado en que las personas confían en los otros en una sociedad), los valores culturales, la integración social, las creencias religiosas, espiritualidad o valores positivos, la atención integral a los trastornos mentales, enfermos crónicos o con abuso de alcohol, la educación para la salud mental, la prevención y promoción de la salud y la universalidad del sistema sanitario.

Como herramientas de detección de riesgo, la guía hace hincapié en las señales de alarma verbales con expresión de desesperanza, culpa, comentarios reiterativos sobre la muerte, despedidas, cambios en la conducta habitual, aislamiento, anhedonia, descuido en el aseo personal o resolución de asuntos pendientes.

La valoración del riesgo de suicidio se hará mediante la entrevista clínica y los cuestionarios y escalas estandarizados (Escala Sad Person, Escala de desesperanza de Beck, Escala de ideación suicida, Escala de intencionalidad suicida, Escala de depresión de Hamilton). La persona puede elaborar un plan de gestión de riesgos ayudado por familiares, amistades o personal sanitario. También puede ser útil el contrato de no suicidio o compromiso de no hacerse daño ante pensamientos suicidas y búsqueda de actividades alternativas.

Las intervenciones propuestas van encaminadas a mejorar la información sobre este grave problema en la sociedad, disminuir el estigma de los problemas de salud mental, limitar el acceso a medios para su consecución, la detección precoz en grupos vulnerables, en población con conductas suicidas, la activación de código suicidio y la continuidad de la asistencia.

Se ofrecen una serie de recursos, además del Servicio de emergencias 112, los centros de salud y las urgencias hospitalarias, como son el teléfono de la Esperanza y asociaciones como Viktor Frankl, Fundación ANAR, Caminar o la Sociedad Española de Suicidología.

En la página de la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública podemos encontrar indicaciones sobre qué hacer o cómo ayudar:

Si crees que una persona de tu entorno está en riesgo, deberías …

·Tener disponibles teléfonos de ayuda o de emergencias: llamar al 112, acudir a  urgencias hospitalarias, contactar con la unidad de salud mental si se trata de un paciente, informar a familiares y amigos para brindar apoyo

·Limitar el acceso a posibles medios lesivos: retirar objetos peligrosos o medios letales accesibles

·Evitar el aislamiento: no abandonar a la persona e involucrar a su entorno, respetando su espacio

·Mejorar las habilidades de comunicación: escucha atenta y respetuosa de sus opiniones y sentimientos, empatía

·Autocuidado de la familia y del entorno

Los proveedores de salud mental insisten en que el suicidio es prevenible si pacientes y familiares siguen los pasos correctos. La gente llega a la decisión de dejar de vivir por diferentes caminos, algunos durante meses, pero muchos en cuestión de minutos. Esas personas no serán valoradas por los servicios de salud mental. Se requieren más servicios psiquiátricos y más investigación para una mejor y más rápida atención y tratamiento para la depresión severa y pensamientos suicidas, pero eso no será suficiente.

Muchas personas con ideas suicidas no buscan ayuda por el estigma relacionado con los trastornos mentales. Sin embargo se sabe que el 75% de las personas que se suicidan contactaron con su médico de atención primaria y el 45% lo hizo el mes previo. Los médicos de familia conocemos el entorno de las personas y su red de apoyo y podemos tener un papel fundamental en el seguimiento tras el alta, en coordinación con salud mental y en el apoyo a familiares en el duelo.

El sufrimiento va ligado al ser humano y la falta de expectativas ante un futuro incierto y la desesperanza no siempre equivalen a depresión. Se ha comprobado que el aumento en el consumo de antidepresivos no ha disminuido la prevalencia de depresión ni la tasa de suicidios.

La prevención de este fenómeno complejo debe abordarse desde el ámbito sanitario y social. La sociedad debe favorecer los cuidados a los desfavorecidos, fomentar la participación de todas las personas y las redes de apoyo. Las políticas redistributivas y de protección social disminuyen la incidencia por este tipo de muerte. Las escalas de valoración de riesgo deben incorporar indicadores socioeconómicos que evidencian la vulnerabilidad de las personas. Los factores sociales deben visibilizarse evitando el abordaje limitado sobre los factores psicopatológicos individuales. Los planes de intervención a personas en riesgo social deben llevarse a cabo en colaboración con los servicios sociales. El enfoque basado en necesidades de los pacientes como la falta de vivienda o los ingresos insuficientes y la importancia de la comunicación entre médico y paciente pueden ser más beneficiosas que la derivación a salud mental o la indicación de tratamiento farmacológico. La escucha activa, el abordaje de las necesidades del paciente y factores modificables comunes del suicidio, sociales y clínicos, el contacto con la familia y amigos, la supervisión de la persona, las preguntas sobre tenencia de medios letales y la negociación de un plan de actuación son estrategias para el abordaje de una persona con sospecha de posible ideación suicida. Otras medidas son la disminución del uso de alcohol, mejora en los servicios de salud mental, recogida de datos de calidad sobre intentos y suicidio consumado y promoción de información responsable en los medios de comunicación. Los programas de intervención en población anciana también destacan como medidas efectivas. 

Cada suicidio consumado deja una media de 6 personas supervivientes que sufrirán consecuencias psicológicas graves. Las acciones preventivas tienen una trascendencia pequeña pero son un deber social y sanitario.

BIBLIOGRAFÍA:

Plan de prevención del suicidio y manejo de la conducta suicida. Guía informativa para profesionales de sanidad. GV. Conselleria de Sanitat Universal I Salut Pública. 2018

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Austerity and health: the impact in the UK and Europe

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The effect of the late 2000s financial crisis on suicides in Spain: an interrupted time-series analysis

James A. Lopez Bernal, Antonio Gasparrini, Carlos M. Artundo, Martin McKee

European Journal of Public Health, Volume 23, Issue 5, October 2013, Pages 732–736,

https://doi.org/10.1093/eurpub/ckt083

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The Empty Promise of Suicide Prevention. Many of the problems that lead people to kill themselves cannot be fixed with a little extra serotonin. By Amy Barnhorst,  psychiatrist. April 26, 2019

https://www.nytimes.com/2019/04/26/opinion/sunday/suicide-prevention.html

Antidepresivos en niños y adolescentes: demasiados riesgos para escasos beneficios

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Suicide Prevention Strategies: A Systematic Review. J. John Mann; Alan Apter; Jose Bertolote; et al.

JAMA. 2005;294(16):2064-2074 (doi:10.1001/jama.294.16.2064)

Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic reviewGil Zalsman, MD • Keith Hawton, FMedSci • Danuta Wasserman, MD • Kees van Heeringen, MD •Ella Arensman, PhD • Marco Sarchiapone, MD • et al. Show all authors. Published: June 08, 2016 The Lancet Psychiatry

http://bmjopen.bmj.com/content/5/3/e007295.

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Oyesanya M, Lopez-Morinigo J, Dutta R. Systematic review of suicide in economic recession. World J Psychiatry. 2015; 5(2):243-54.

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Long term effect of reduced pack sizes of paracetamol on poisoning deaths and liver transplant activity in England and Wales: interrupted time series analyses

BMJ 2013; 346 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f403

Adela Tomás, médica de familia, Grupo 3 i 4 món de Sovamfic.

PROYECTO START. DESTINO: MOZAMBIQUE.

La AECID es la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo. Está adscrita al Ministerio de Asuntos Exteriores, Unión Europea y Cooperación y tiene como objetivo la lucha contra la pobreza y el fomento del desarrollo humano sostenible. Para ello sigue las directrices del V Plan Director de la Cooperación Española, trabajando para intentar cumplir los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible.

La Acción Humanitaria de la AECID ha participado en la respuesta de emergencia ante catástrofes naturales durante los últimos 25 años, así como respondiendo a las necesidades humanitarias surgidas de conflictos bélicos en Oriente Medio y África Subsahariana, o a las surgidas por los efectos del cambio climático, especialmente en el Sahel, y a las llamadas crisis crónicas y olvidadas, como la de la población saharaui en Tinduf, la de la población palestina o las poblaciones desplazadas de Colombia o norte de Centroamérica.

Proyecto START:

Para contribuir a la mejora y la eficacia de la respuesta de la Acción Humanitaria española en emergencias, la Oficina de Acción Humanitaria (OAH) creó el proyecto START (siglas en inglés de Spanish Technical Aid Response Team)  cuya puesta en marcha lideró AECID en 2016. Es un equipo mayoritariamente sanitario, diseñado para desplegarse en menos de 72 horas y cuya misión es actuar en toda emergencia humanitaria en que la Cooperación Española decida intervenir, montando un hospital de campaña clasificado por la OMS como EMT2 (ver punto 5 de bibliografía). El Equipo incluye, además de médicos y enfermeros del Sistema Nacional de Salud, otros sanitarios, ingenieros, expertos en agua y saneamiento, logistas o técnicos en electricidad y electrónica, entre otros.

Los profesionales del Sistema Nacional de Salud pueden solicitar a través de la sede electrónica del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, formar parte del Equipo START. Las convocatorias para formar parte de este equipo se producen por acuerdo del MSSSI y AECID, previo informe de la Comisión de Seguimiento y Valoración, excluyéndose las zonas de conflicto bélico. Se requiere un mínimo de tres años de experiencia en el puesto que solicita y conocimiento medio de inglés o francés (para puestos con categoría A1y A2, aunque este requisito no es necesario para grupos C1 y C2).

Se montan equipos que trabajan en el terreno unas 2-3 semanas; tras este período, el personal es relevado por el siguiente, hasta finalizar el proyecto acordado.

Respecto a las retribuciones del personal del equipo START, es la comunidad autónoma del Servicio de Salud donde están prestando los servicios, la que regulará o concretará las condiciones y el procedimiento de la concesión del permiso para participar en emergencias humanitarias al personal estatutario, de acuerdo con lo previsto en el artículo 61.4 de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, y es la AECID la que se hará cargo de los seguros, gastos de transporte y alojamiento.

En el caso de nuestra comunidad, se conceden permisos de hasta seis meses al año y la retribución consiste en el 70% el primer mes, el 50% el segundo y tercer mes y, el resto, será no retribuido. Esto va dirigido tanto a personal fijo como temporal (incluido residentes en período de formación), que lleven en el desempeño de su puesto (en materia de sanidad) más de un año. Sería conveniente que se plantease un cambio normativo que permitiese a los cooperantes de AECID, que son trabajadores de la administración pública, el cobro íntegro de sus retribuciones durante su desplazamiento en misiones de cooperación.

Os recomiendo que le echéis un vistazo al siguiente vídeo, muy cortito y donde explica muy bien este proyecto START: https://www.youtube.com/watch?v=X6fmkkdCYts&feature=youtu.be

 La mejor manera de acercarnos a este proyecto es a través de la experiencia en primera persona de una de las cooperantes del equipo START. Se trata de Eli, enfermera del SAMU en Castellón y co-fundadora de la ONG Youcanyolé, que realiza campamentos médicos a Ghana y Kenia desde hace varios años, por lo que cuenta con amplia experiencia en cooperación.

Era un 23 de marzo cuando recibí la siguiente convocatoria: “ha sido seleccionado para asistir a la movilización “Ciclón Idai Mozambique, con fecha de inicio el 23/03/2019”.

De esta manera se activó el EMTII  español para atender a los damnificados del ciclón Idai y en 24 horas tuve que tomar la decisión de aceptar o no mi participación en esta misión. Por supuesto en ningún momento dudé en formar parte de ella, sólo me quedaba arreglar todos los papeles relacionados con mi trabajo e iniciar este nuevo reto.

Así comencé mi viaje hacia Mozambique, país que se encuentra entre los más pobres del planeta. El índice de VIH es el cuarto más alto del mundo; 1 de cada 5 niños no accede a la educación, ya que no es gratuita ni obligatoria y esto se reagudiza en el caso de las niñas. Una guerra civil de 1977 a 1992 y las inundaciones que sufrió en el año 2000 no han hecho más que empeorar el desarrollo del país. A todo ello hay que sumarle el deterioro de la gente campesina, desplazada de sus tierras por el descubrimiento de enormes yacimientos de gas y crudo que, aunque por una parte se ve como una solución para la economía del país, por otra no deja de aumentar las desigualdades entre ricos y pobres. Con todas estas características y con una esperanza de vida de 50 años, la mayoría de la gente de este país, no intenta más que sobrevivir día a día.

Llegué a Mozambique de noche. Nunca me ha gustado aterrizar en los países a los que viajo cuando ya no hay luz solar, porque no me ayuda a ubicarme pero, la verdad, tal vez en esta ocasión fue mejor para no ver en ese momento la desolación que presentaban las poblaciones y carreteras por las que íbamos pasando.

Así, a las 23 horas  del 12 de abril del 2019, llegamos a Dondo, nuestro destino final, en donde se encontraba el hospital que mis compañeros de la primera rotación habían levantado de la nada; un hospital dotado de quirófano, hospitalización, servicio de radiodiagnóstico,  laboratorio, farmacia, esterilización, aseos, duchas… me pareció increíble cómo se podía levantar todo aquello en un lugar donde anteriormente sólo había un solar, pero allí estaba: el hospital esperándome y yo, con una gran ilusión, muchas ganas de trabajar y de vivir esa nueva experiencia.

Empezamos nuestro trabajo a la 6´30 de la mañana siguiente  y tras el briefing introductorio, iniciamos nuestra labor. Yo me  encargaba del área de hospitalización, y así empecé lo que iba a ser un “no parar” durante los siguientes 21 días. Trabajábamos duro bajo las tiendas de campaña y con las altas temperaturas que no nos permitían realizar turnos de más de 4 horas seguidas, por lo que rotábamos varias veces a lo largo del día y de la noche.

El segundo día de iniciar mi trabajo, tuve que desplazarme a Beira, ciudad cercana a Dondo y en donde se encuentra  el hospital que da cobertura a la mayoría de la población de los alrededores. Tenía que trasladar a un niño a este hospital en  “ambulancia” (si así se le puede llamar a una furgoneta sucia, vieja, con un colchón en el suelo por camilla y a la que según su conductor, le fallaban los frenos). Era de día y fue entonces cuando pude comprobar todos los daños causados por el Ciclón Idai en este área, una de las más afectadas: árboles arrancados de raíz, postes de la luz caídos, un sinfín de casas destrozadas y grandes campos de desplazados por el Ciclón con el logotipo de Acnur y Unicef. Fue ese día cuando me di cuenta del verdadero destrozo que había dejado a su paso este ciclón, lo cual me llamó mucho la atención, porque contrastaba con la actitud de toda la gente local con la que trabajábamos en nuestro equipo y con la de los propios pacientes, todos ellos con un gran espíritu de lucha y con muchas ganas de superar  aquella situación; mi percepción era la de pensar que era casi como si nada hubiera pasado para ellos, había que mirar hacia adelante y no hacia atrás, había que seguir luchando para poder sobrevivir y esta lucha casi no les permitía pararse a pensar ni a sentir el dolor de haberlo  perdido todo, en algunos casos no solo los pocos bienes materiales sino también a sus seres queridos. Una vez más, yo pensaba en lo injusto que es este mundo; estaba segura de  que si eso me hubiese ocurrido a mí, seguramente estaría hundida en la más profunda desolación, no tendría fuerzas para seguir luchando y creía que ellos tenían derecho a sentir y sobre todo a poder manifestar y vivir su duelo y su tristeza.

Impacta, sobre todo, el conocer a las personas, sus vivencias, sus duras experiencias. Como Anita que, tras perderlo todo con el paso del ciclón, su tienda fue quemada en una pelea en el campo de desplazados. Ella estaba dentro con sus dos hijos, uno de ellos nos lo trajeron al hospital pero nada pudimos hacer por él, murió esa misma noche; su otro hijo sufrió quemaduras de segundo grado y Anita estuvo ingresada casi todo el tiempo que duró nuestro desplazamiento para poder recuperarse de su quemaduras; cuando le dimos el alta, nos despidió con una enorme sonrisa.

O Naya, que llegó a las 4 de la madrugada. Venía en los brazos de un sanitario acompañada de su madre; murió 1 hora después, tenía neumonía y VIH positivo. Doce años y toda una vida por delante si no hubiera tenido la “mala suerte” de nacer en ese país, porque al final,  de eso se trata, nacer en un sitio de nuestro planeta o en otro; esto marca la diferencia.

Podría seguir enumerando gran cantidad de historias personales, historias de vidas que vi pasar y que dejaron huella en mi mente, que  marcaron fuertemente mi vivencia allí y que me hicieron  reflexionar una vez más sobre la injusticia y la desigualdad de la sociedad y la poca implicación de los gobiernos y de la población en general.

Cuando llegó el final de nuestra misión tras 21 días trabajando, tuvimos que recoger el hospital que tanto había costado montar. Las cajas se apilaban unas tras otras y en donde antes se alzaba un hospital  completo de campaña, ahora sólo quedaba un enorme terreno vacío, sin nada. Creo que fue el peor momento de toda mi vivencia allí, irnos y dejar a aquella gente desamparada, fue un duro momento para mí y también para todos mis compañeros.

Pero, como siempre me ocurre cuando pienso en lo mucho que queda por hacer o en lo insignificante que es nuestro trabajo comparado con las necesidades de estos países, recuerdo las caras o el nombre de  todas estas personas que han pasado por mi vida en estos años de trabajo en la cooperación, así sé que allí quedan Anita, la madre de Naya (a la que dimos consuelo tras la muerte de su hija) o todas las madres a las que ayudamos a traer al mundo a sus hijos con una cesárea. No todo salió perfecto ni todas las historias tuvieron un final feliz, pero por mi parte, cuanto más tiempo llevo trabajando en estos países, más sentido le veo a todo lo que hacemos y más convencida estoy de que como dijo Eduardo Galeano: “Mucha gente pequeña, en lugares pequeños, haciendo cosas pequeñas, puede cambiar el mundo”.

Maqueta del pr​oyecto START (Spanish Technical Aid Response Team).

Bibliografía:

1.www.aecid.es

2.http://www.exteriores.gob.es/Portal/es/PoliticaExteriorCooperacion/CooperacionAlDesarrollo/Documents/V%20Plan%20Director%20de%20la%20Cooperaci%C3%B3n%20Espa%C3%B1ola.pdf

3.https://www.un.org/sustainabledevelopment/es/objetivos-de-desarrollo-sostenible/

4.https://www.youtube.com/watch?v=X6fmkkdCYts&feature=youtu.be

5.https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=DOUE-L-2018-80134

Laura Alcón. Médica de Familia. 

Gestación por Substitución

Hace unos años era impensable que los servicios de Planificación Familiar en nuestros Centros de Salud de Atención Primaria, recibieran visitas de un comercial que publicitara agencias privadas ofreciendo servicios de vientres de alquiler, de igual modo no podíamos imaginar que se celebraran en España ferias internacionales como Surrofair donde ofrecen niños a la carta.

Dependiendo del aspecto que se quiera destacar y de la valoración ética que se haga hay muchos términos para denominar esta práctica: maternidad subrogada, maternidad de alquiler, vientres de alquiler, gestación por sustitución, maternidad por encargo…etc. En España se recoge el término “gestación por sustitución” en el artículo 10 de la Ley de Técnicas de reproducción Asistida de 2006.

La Audiencia de Valencia establece que la gestación por sustitución consiste en un contrato oneroso o gratuito, a través del cual una mujer consiente en llevar a cabo la gestación mediante técnicas de reproducción asistida aportando, o no, su óvulo con el compromiso de entregar el nacido a los comitentes, que pueden ser una persona o una pareja, casada entre sí o no, que a la vez pueden aportar o no sus gametos. Por lo que existe una madre que aporta su cuerpo y por el otro lado un contrato de renuncia a su derecho de maternidad.

Tuvo sus orígenes en la década de 1970 en Estados Unidos debido a que habia hombres que solicitaban mujeres para engendrar sus hijos cuando sus esposas eran infértiles a cambio de pago. Pero fue hacia 1990 cuando el trasplante de embriones se hizo realidad y la madre de alquiler podría gestar un bebé que no tenía vínculo genético con ella.

En la actualidad es una industria mundial en auge, muy floreciente y lucrativa que mueve miles de millones de euros con más 3000 clínicas. A nivel internacional el panorama es diverso: es legal en algunos países como Estados Unidos, Ucrania, Rusia, Georgia; permitida de modo “altruista” por ejemplo en el Reino Unido y Canadá; y, en otros, prohibida como en España, Alemania, Suiza e Italia. Algunos países no tienen legislación sobre ello y otros van modificando su sistema legislativo como la India. El primer paso para la regulación de la maternidad subrogada en la Unión Europa se produjo en 2010 con un informe publicado por la Dirección General de Políticas Interiores del Parlamento Europeo para abordar el tema transfronterizo, establecer unos estándares y elaborar leyes en Derecho Internacional Privado junto con la Conferencia de la Haya.

A partir de este informe se han publicado otros estudios comparados de la subrogación en los estados miembros de la Unión Europea, el de 2013 concluye entre otras cosas, que no hay consenso para crear una legislación común.

En España, la Ley 14/2006 del 26 mayo sobre técnicas de reproducción asistida declara nulos estos contratos de vientres de alquiler y el Código Civil reconoce que la madre es la que pare y no puede renunciar a un hijo antes del nacimiento, no se sanciona el acto. Entonces, ¿cómo es posible que casi 1000 criaturas sean adquiridas por este método en España? Gracias a que una instrucción de la Dirección General de los Registros y del Notariado considera que lo mejor para el menor es la filiación a favor de los padres comitentes y a demás, en virtud del Convenio de la Haya que reconoce los documentos oficiales, como la partida de nacimiento, que vienen de otros países. Los padres se hacen las pruebas de ADN para demostrar la paternidad e inscriben a los niños en los registros consulares. Incoherencia e insuficiencia en la normativa que hace que muchos españoles lleven esta práctica en el extranjero. Una práctica no permitida por el derecho español pero que se lleva a cabo igualmente en el extranjero y hay que darle solución jurídica.

El debate social y legal a favor y en contra de la maternidad subrogada está abierto.

El discurso de colectivos , partidos políticos  , lobbies pro-vientres de alquiler y asociaciones como Asociación por la gestación subrogada, Asociación de Padres por la Gestación Subrogada, Son nuestros hijos, etc. que apoyan esta práctica es el siguiente:

-Es tan antiguo como el mundo, recordemos la historia de Abraham y Sara

-Tenemos que dejar a que las mujeres sean altruistas y solidarias. Ayudan a formar familias felices.

- Libertad, la mujer es dueña de su cuerpo igual que en el aborto por lo que puede decidir lo que hacer con él.

-Es feminista, una mujer ayuda a otras mujeres que no pueden ser madres

-Todos tenemos el derecho a tener hijos es el derecho a la igualdad y no discriminación.

-Los procesos para la adopción son largos y la gestación por sustitución permite que un comitente aporte su material genético.

-No atenta contra la salud física y mental de la madre. Es una técnica de progreso y tenemos que servirnos de ella.

-Los niños nacidos con este método “son muy deseados” por lo que no viola el interés superior del niño.

-Las mujeres reciben retribución económica por el servicio que prestan.

Argumentos para explicar y legitimar el deseo de muchas parejas de ser padres y de las empresas de hacer negocios y aumentar sus ingresos.

Pero, ¿hay respuesta a las preguntas siguientes?

• La madre sustituta interviene en la construción de una  familia feliz, ¿pero después forma parte de ella?

• ¿Qué garantías hay de que los niños “muy deseados “después sean queridos?

• ¿Puede una persona estar bien informada de algo que nunca antes ha hecho?

• ¿Entiende la mujer las condiciones del contrato?

• ¿Cuál es pago justo por renunciar al bebé?

• ¿Hay libertad de elección cuando la mujer está socialmente o económicamente influenciada o en riesgo de exclusión?

• Si es como un trabajo y una técnica. ¿Puede el niño compararse a un coche? ¿Se puede pedir control de calidad?

Asociaciones feministas, Comité de Bioética de España, campañas en contra como Red Estatal contra el Alquiler de Vientres, “no Somos Vasijas” y Stop Surrogacy Now, Stop Vientres de Alquiler (Proyecto de divulgación feminista) Juezas y Jueces para la Democracia, filósofos...etc. se posicionan en contra, con los siguientes argumentos:

• El derecho y la necesidad son dos cosas distintas. Se empieza con el deseo, que cuando el interesado tiene dinero se convierte en exigencia y de ahí pasa al reino de los derechos.
• Cosifica el cuerpo de la mujer y mercantiliza el deseo de ser padres-madres. Instrumentaliza el cuerpo de la mujer y a los gestados como objeto de capricho o de deseo.
• La mayoría de mujeres que se ofrecen son más pobres que los que pagan por el niño por lo que es imposible juzgar como autónomas las decisiones de estas mujeres en posición de vulnerabilidad social o económica.
• Se pueden dar casos de explotación pues es un mercado libre y no regulado.

• La mujer es considerada como incubadora, como “vasija” no como persona. ¿Qué hay de sus cambios hormonales y físicos? Y de los riesgos de la gestación como diabetes, eclampsia, esterilidad o cesáreas programadas para que los compradores puedan estar presentes en el parto?

• El feto no es independiente de la madre y en el embarazo hay una transformación del cerebro de la mujer irreversible. La mujer psicológicamente tiene que aprender a gestionar sus sentimientos con mecanismos de disociación “vender el cuerpo sin venderse a una misma” y de distanciamiento, es decir, el arte de estar embarazada sin relacionarse con el niño en formación “el niño no es mío”.

• Entre gestante y embrión hay un gran vínculo incluso si el óvulo es de otra mujer. Durante la gestación, los hábitos de la madre, sus emociones, las condiciones sociales y ambientales son determinantes y generan cambios en le epigenoma del bebé por modificación epigenética, es decir, la madre que gesta puede modificar la genética del feto para que se expresen unos genes y se inactiven otros que marcaran su salud física y psíquica futuras.

• El bebé espera encontrarse con la madre que conoce, separarse ella es muy estresante con repercusiones negativas en su vida posterior.

Ante este imparable y global fenómeno social se ha sugerido su regulación como una posible solución.

En concreto en España, la solución es hacer cumplir las leyes. El gobierno no puede inscribir esos niños, pues un derecho fundamental recogido en la Declaración de los Derechos del Niño es el derecho a conocer su origen, y si, en nuestro país la filiación se determina por el parto, deberá evitar que los niños sean separados de sus madres

Regulación con criterios estrictos, entre los que se encuentra que la madre gestante puede revocar el contrato. 

Regulación altruista. En aquellos países regulada la modalidad altruista los consumidores buscan países con más ventajas ya que el altruismo de unas mujeres no evita la explotación de miles. La gestación altruista viene acompañada de la comercial existiendo un “turismo reproductivo” que se mueve donde las condiciones económicas sean más favorables sin control de calidad o regulación.

Prohibición de las agencias intermediarias, que son las que se enriquecen principalmente, pero al ser un tema transfronterizo, hay que trabajar en un plano internacional por lo que la prohibición seria a nivel mundial.

La Federación Internacional de Mujeres Juristas pidieron que los países adopten medidas legales que criminalicen esta práctica al considerarla una forma de explotación reproductiva y de violencia de genero.

Ante esta nueva realidad tan compleja tenemos que reflexionar que futuro queremos y que valores éticos defendemos.

BIBLIOGRAFIA

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Comité de Bioética de España: Aspectos éticos y jurídicos de la maternidad subrogada

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González Pineda B., Maternidad Subrogada: realidad actual, problemas y posibles soluciones,2015 TFG Derecho, Universidad Miguel Hernández

Profesionales por la Ética, Informe vientres de alquiler, Madrid 2015

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Marrades Puig A, Gestación subrogada en el marco Constitución Española, 2017.Estudios de Deusto volumen 65 nº1

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https://www.mujeresparalasalud.org/soledad-muruaga-participa-en-la-mesa-redonda-nuevos-horizontes-en-fertilidad-la-maternidad-3-0/

https://www.lasinterferencias.com/tag/ana-trejo-pulido/

https://tribunafeminista.elplural.com/2017/07/vientres-de-alquiler-violacion-del-derecho-a-la-salud-materna-y-prima

https://stopvientresdealquiler.wordpress.com/2018/03/09/entrevista-a-miriam-al-adib-si-profundizamos-un-poco-en-como-la-naturaleza-va-sincronizando-a-la-madre-y-al-bebe-durante-

https://www.agenciasinc.es/Noticias/Las-embarazadas-varian-la-genetica-de-su-futuro-hijo-incluso-si-el-ovulo-es-donado 

https://www.abc.es/ciencia/20150923/abci-comunicacion-madre-embrion-201509221112.html 

https://stopvientresdealquiler.wordpress.com/2018/08/22/alicia-miyares-secretos-y-mentiras-de-la-gestacion-subrogada/  

Pilar Sánchez

Médica de Família

GdT 3er i 4art Món SoVaMFiC