martes, 4 de julio de 2017

INFERTILIDAD SOCIAL: Cuando tener hij@s se convierte en un lujo

La crisis también nos ha quitado niñ@s. Desde 2008 hasta 2014 nacieron 40.000 niñ@s menos de lo previsto1, y los que nacen son de madres cada vez más mayores (la edad materna se situó en 31,2 años en 2015, frente a los 30,1 de 2008 y los 29,5 de 2002)2. Estas criaturas perdidas son l@s hij@s no nacid@s de las mujeres de finales de los 70’ y principios de los 80’3, una generación menos numerosa que la previa del baby-boom.
 Según la Organización Mundial de la Salud4, la Salud Reproductiva implica la posibilidad de tener una sexualidad responsable, satisfactoria y segura, así como la libertad de tener hij@s, si se quiere, y cuando se desee.
A día de hoy existen pruebas del deterioro de la salud reproductiva de muchas personas que quieren tener descendencia, pero cuyas condiciones de vida no lo permiten1, produciéndose dos situaciones: un retraso de la mater/paternidad (entre 2008 y 2012 aumentaron en un 29% l@s hij@s nacid@s de madres mayores de 40 años)1 o la decisión consciente de no procrear, aun queriéndolo. Aparece así una brecha entre la fecundidad deseada (2-3 hij@s), la prevista (2 hij@s) y la real (0-1 hij@)5, con una serie de consecuencias tanto a nivel individual como social.
Las causas principales de esta situación son los estudios que se alargan (carreras universitarias largas, máster, segundo máster…), el desempleo juvenil y la inestabilidad laboral, las viviendas inasequibles, la falta de perspectiva económica y la ausencia de políticas de apoyo a los jóvenes1,5,6.
Y es que hay que pensárselo: tener hij@s puede sumir a una familia en la pobreza. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), tener un hij@ aumenta en un 23,3% el riesgo de ser pobres en el caso de las parejas, y en un 38% si la familia es monoparental3. Se estima que el coste por hij@7 desde que nace hasta que cumple los 18 años oscila entre un mínimo de 115.489€ y un máximo de 354.298€, siendo el coste del primer año de unos 14.266€/año (unos 1.189€/mes asumiendo 12 pagas), lo que supone el 78,7% del salario neto medio de un trabajador en España (1.502€/mes), o el 98,6% del de una trabajadora del país (1.199€/mes).
El retraso en la maternidad provoca5,8,9, 10 una disminución del número de folículos, ovocitos de peor calidad, trastornos de la coagulación durante el embarazo, abortos espontáneos, embarazos ectópicos, aumento de las probabilidades de aparición de trisomía 21 (mayores si pasan de los 35 años), aumento de los partos pretérmino, de los mortinatos (mayor al sobrepasar los 40 años) y de nacidos con bajo peso. Aparecen también patologías uterinas que dificultan el embarazo como son miomas, pólipos y endometriosis, además de infertilidad (el 15% de las parejas en edad fértil son infértiles, según la Sociedad Española de Fertilidad) que requiere del uso de técnicas de reproducción asistida, con sus propias consecuencias económicas, sanitarias y sociales. Para aquellas personas que sufren infertilidad después de posponer la procreación, el problema se multiplica: la edad máxima de inicio de las técnicas está entre los 38 y 40 años en la Sanidad Pública (si se rebasa este límite queda irse a centros privados con el coste que ello implica), las listas de espera pueden alargarse y algunas técnicas se realizan solo en centros de referencia que pueden localizarse en diferente localidad o provincia de la que se reside.
El retraso de la paternidad5,8,10 supone una peor calidad seminal y un descenso del nivel de andrógenos, lo que lleva a recurrir también aquí a técnicas de reproducción asistida (en 2010 el 3% de los nacidos lo fueron gracias a estas técnicas5).
En ambos sexos, el retraso en la procreación implica5,8,10,11 sufrimiento emocional, ansiedad, depresión, alteración de la autoestima, irritabilidad, alteración del humor, del sueño y de la alimentación, una disminución de la satisfacción sexual, aislamiento social con conductas de evitación (no ir a lugares concurridos por niñ@s o evitar el contacto con familias con hij@s), y la aparición de culpabilidad hacia uno mismo y hacia la pareja.
A nivel social5,8-11 se puede hablar de familias cada vez más pequeñas, con gran diferencia de edad intergeneracional y diferencias culturales cada vez mayores. Ha aumentado el número de solicitud de adopciones12 (en un 1% para adopciones nacionales de 2014 a 2015), y también el uso de gametos donados en las técnicas de reproducción asistida (un 35% de las técnicas de reproducción asistida utilizan gametos donados)13
Por otro lado, en los casos de las familias que se decantan por no tener descendencia debido a su situación socioeconómica, además de los problemas ya mencionados se añaden aquí un aumento de las hospitalizaciones con diagnóstico psiquiátrico entre las mujeres que no tienen hij@s8, una peor autopercepción de salud y una disminución de la propia confianza valorándose como personas incompletas y poco dignas de los demás8,11. Estas crisis pueden reavivarse a lo largo del ciclo vital, cada vez que la ausencia de mater/paternidad vuelva a posicionarse en un primer plano, por ejemplo cuando lleguen a la edad de ser abuel@s11.
Tanto en la decisión de retrasar la mater/paternidad como en la de prescindir de ellas, las mujeres son las personas que más sufren los problemas derivados de esta medida10. Aparte de los problemas clínicos señalados anteriormente, la sociedad presiona sobre ellas culpabilizándolas por no concebir, además de que se sienten frustradas por no desempeñar un rol sociocultural impuesto desde la infancia. 
La solución óptima de este deterioro de la salud sexual y reproductiva de nuestra sociedad debe centrarse en una mayor prevención de las causas para no tener que paliar las consecuencias: dar prioridad a la conciliación familiar y laboral, proteger y ampliar los derechos de las trabajadoras y las prestaciones para el cuidado de los hij@s, valorar a los niñ@s también a nivel público mediante costes compartidos entre familias y Administraciones, y mejorar el acceso juvenil al trabajo y la vivienda. Las Autoridades Sanitarias deberían alertar a la población joven de las consecuencias sociosanitarias de la infertilidad social, para que tuviesen todo el conocimiento en sus manos y pudieran obrar en consecuencia.
Hasta que estas medidas sean un hecho, en nuestras consultas se pueden abordar los aspectos emocionales de la infertilidad social a través de entrevistas dirigidas con ayuda de cuestionarios validados como el GHQ-2814,15, y también elaborando un plan de cuidados con el objetivo de desarrollar intervenciones eficaces que mejoren la salud de estas parejas desde Atención Primaria10 (información, terapia de pareja, trabajo sobre la autoestima, el duelo, la sensación de fracaso, el estado de ánimo...). Sería interesante hacer una detección temprana y sensible de la infertilidad social teniendo en cuenta que ésta puede ser la forma de presentación de una situación de vulnerabilidad sociosanitaria. 

  1. Salud sexual y reproductiva y crisis económica en España. Informe SESPAS 2014. I. Larrañaga, U Martín, A. Bacigaluoe. Gaceta Sanitaria 2014; 28 Supl 1:109-15-vol28.
  2. Indicadores de Fertilidad: Edad Media a la Maternidad por orden del nacimiento según nacionalidad de la madre. Instituto Nacional de Estadísica. Consultado en: http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm?t=1579.
  3. La crisis nos ha robado 200.000 criaturas. Javier Segura del Pozo. Salud pública y otras dudas. Consultado en: https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2014/12/24/la-crisis-nos-ha-robado-200-000-criaturas/
  4. Salud Reproductiva. Organización Mundial de la Salud. Consultado en: http://www.who.int/topics/reproductive_health/es/
  5. El déficit de natalidad en Europa. La singularidad del caso español. G. Esping-Andersen. Obra Social de la Caixa. Consultado en: https://obrasociallacaixa.org/documents/10280/240906/vol36_es.pdf/a1f7626a-7622-4237-bdfd-4c0c4347a7e3
  6. Economic recession and fertility in the developed world. Sobotha T, Skirbekk V, Philipov D. Popul Dev. Rev 2011;37 (2): 267-306.
  7. ¿Cuánto cuesta tener un hijo? Reportajes La Vanguardia. Martí Paola. Consultado en: http://reportajes.lavanguardia.com/cuanto-cuesta-tener-un-hijo/
  8. Demographic and medical consequences of postponement of parenthood. L Schmidt, T Sobotka, JG Bentzen. Hum Reprod Update, 18 (2012), pp 29-43.
  9. Delayed childbearing: effects on fertility and the outcome of pregnancy. J Balasch, E Gratacós. Current opinion in Obstetrics and Gynecology. Junio 2012-Vol24.
  10. Consecuencias de la infertilidad/esterilidad en la salud de la mujer. Trabajo fin de grado para la obtención del título de graduada en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería “Casa Salud Valdecilla”. Universidad de Cantabria. L Sañudo Toca.
  11. El impacto psicológico de la infertilidad. LM Llavona. Papeles del psciólogo, vol 29, n2, mayo-agosto2008. Consejo General del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid.
  12. Boletín de datos estadísticos de medidas de protección a la infancia. Boletín 18. Datos 2015. Informes, estudios e investigación 2017. Ministerio de Sanidad, Seguridad Social e Igualdad. 
  13. La Sociedad Española de Fertilidad se manifiesta sobre la donación de gametos en España. RHA Profesional. Enero 2017. Consultado en: http://www.rhaprofesional.com/la-sociedad-espanola-de-fertilidad-se-manifiesta-sobre-la-donacion-de-gametos-en-espana/
  14. Factor structure of the General Health Questionnaire-28 (GHQ-28) from infertile women attending the Yazd Research and Clinical Center for Infertility. Shayan Z. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2015.
  15. Cuestionario de Salud GHQ-28. Consultado en: http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/cuestionario_de_salud_de_goldberg.pdf

Sandra Robles Pellitero 
@SandraRoblesP

Médica de Familia.

jueves, 11 de mayo de 2017

II JORNADAS RED SANITARIA SOLIDARIA CASTELLÓN

La Red Sanitaria Solidaria de Castellón es una iniciativa impulsada por la ONG Medicus Mundi.
Se trata de una red formada por numerosas y diversas entidades del sector sanitario de la provincia de Castellón.

Un punto de encuentro entre profesionales  y la sociedad para debatir sobre las causas y soluciones a los problemas sanitarios a nivel local y global.

¿Te apuntas?

martes, 11 de abril de 2017

La pobreza como factor de riesgo de enfermedades no transmisibles

 Un macroestudio publicado en The Lancet ha vuelto a poner sobre la mesa las desigualdades sociales y desigualdades en salud, concluyendo que la pobreza es un determinante de la salud capaz de disminuir la esperanza de vida más que algunos factores de riesgo tradicionales. Sus autores critican abiertamente a la Organización Mundial de la Salud (OMS) por no considerar en su agenda este factor clave, tan o más importante que otros que sí forman parte constante de sus objetivos y recomendaciones.

 El trabajo analizó datos de 1,7 millones de ciudadanos de Francia, Italia, Portugal, Suiza, Reino Unido, Estados Unidos y Australia, estudiando cómo influye el nivel socioeconómico en la salud y la mortalidad, comparativamente con los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles (ENT) tradicionales. Sus resultados coinciden con la evidencia previa: la pobreza es uno de los más fuertes indicadores de morbilidad y mortalidad prematura a nivel global.

  En perspectiva, mientras que el consumo excesivo de alcohol reduce la esperanza de vida de los adultos de entre 40 y 85 años una media de 0,5 años, la obesidad lo hace en 0,7 años y la hipertensión arterial en 1,6 años, un bajo nivel socioeconómico predice un acortamiento de la esperanza de vida del individuo en 2,1 años. Por su parte, una conducta sedentaria reduce la esperanza de vida en 2,4 años y la diabetes en 3,9 años, siendo el consumo de tabaco el factor de mayor impacto, al reducirla en unos 4,8 años. No obstante, la distribución de estos factores de riesgo no es aleatoria, sino que sigue el bien conocido gradiente social de las diferencias en salud (que, por otra parte, es cada vez es más abrupto), de forma que los pacientes pertenecientes a un estatus socioecónomico y educativo bajo habitualmente tienen mayores tasas de consumo de tabaco y tienden a controlar menos el resto de factores, con lo cual pobreza y morbimortalidad están estrechamente relacionadas.

  Estos factores fueron elegidos al ser los incluidos por la OMS para combatir las ENT en su plan para reducir su incidencia un 25% en el horizonte del año 2025. Los investigadores critican que las estrategias y acciones globales definidas por la organización excluyen las adversidades socioeconómicas como factor de riesgo modificable en las estrategias de salud globales y locales. Las autoridades sanitarias no ponen el foco sobre estos factores sociales, y tienden a lanzar mensajes preventivos a nivel individual cuando tratan de mejorar la salud de la población (del tipo: “Coma bien, haga deporte, no fume”). Ello tiende a responsabilizar habitualmente al individuo de sus enfermedades, debidas a un inadecuado “estilo de vida”, mientras se elude abordar factores poblacionales y algo realmente importante: las condiciones de vida, que, en general, son muy difíciles de escoger.

  De igual forma que es posible promover el abandono de tabaco entre la población, los factores socioeconómicos también pueden modificarse, con intervenciones como la promoción del desarrollo y nutrición durante la infancia, mejorando el acceso a una educación, servicios públicos y una cobertura sanitaria universal de calidad, con políticas generadoras de empleo de calidad, de redistribución de la riqueza y reducción de la pobreza. Las estrategias de prevención de ENT se equivocan al no abordar con más intensidad las soluciones estructurales, pese a ser éstas las de mayor impacto potencial. La evidencia indica que la pobreza mata: no es ideología, es ciencia.

Bibliografía: Stringhini S, Carmeli C, Jokela M, Avedaño M, Muenning P, Guida F, et al. Socioeconomic status and the 25×25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1.7 million men and women. Lancet 2017; 389: 1229-37. Disponible en acceso abierto en: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32380-7/fulltext


Javier Ramírez-Gil 
MIR Medicina Familiar y Comunitaria 
Centre de Salut Altabix, Elx

domingo, 19 de febrero de 2017

Cuidadoras migrantes

Una mañana soleada de domingo, paseando por Barcelona me  llamó poderosamente la atención que las calles y parques estaban tomados por ancianos y personas dependientes acompañados por  una mujer, mayoritariamente migrante, su cuidadora. Volví a observar el fenómeno en Madrid y Valencia.   También  en las salas de espera de los centros de salud.
Parece que en  cualquier ciudad de España se puede contemplar este paisaje urbano animado por personas que perdieron su autonomía acompañadas por su correspondiente mujer migrante, unas más alegres, otras en silencio, circunspectas, con mirada  perdida en el horizonte que,  de forma serena, prudente, cariñosa y abnegada cuidan de ellos. 
Mi mirada era especialmente sensible para verlo al estar sumida en la intensa experiencia vital de cuidar a mis padres, ya mayores y dependientes. Me suscitó muchos pensamientos y reflexiones sobre el valor, la vida y los sentimientos de estas mujeres, así como de la importancia de la labor que desarrollan  y sentí la necesidad de compartirlo y de ofrecerles un agradecimiento público.
 Hemos delegado el cuidado de nuestros seres más queridos cuando dejan de ser autónomos a mujeres migrantes que, de forma silenciosa y poco visible, nos sustituyen con su esfuerzo, renuncias y cariño.  
La incidencia de este fenómeno no está bien cuantificada, ya sea porque no es un tema que despierte gran interés o porque  gran cantidad de ellas está de manera irregular, no encontrándose datos oficiales recientes. Sin embargo, el problema de la población dependiente a cuidar es una cuestión relevante. Hay estimaciones de que en 2020 habrá en España un millón y medio de personas dependientes y tres millones y medio con alguna discapacidad. Según registros del INE de 2008 a nivel estatal sobre “ Población con discapacidad según la nacionalidad y sexo del cuidador” habían 2 millones (378.000 hombres  1.198.000 mujeres), siendo 69% españoles y 31% migrantes (90% mujeres). Se aportan cifras de que alrededor de tres millones de personas dependientes vivían en un 23% de los hogares (registros de 1991 del INE) . Según un informe que se presentó en un Congreso de la Sociedad Española de Gerontología en 2007, habían 200.000 cuidadores migrantes, estimándose que extraoficialmente podían suponer el  90% de los cuidadores contratados en ese momento. 
El trabajo de cuidadora supone una producción de bienes públicos, un incremento del capital y rentabilidad social que, subsecuentemente genera confianza  y que está ocupando un nicho que se ha dejado vacío institucional y socialmente.
Según datos del IMSERSO de 2005, son  mujeres que mayoritariamente llegaron en los años noventa (tan sólo un 8% llegaron antes y ha disminuido notablemente las que han venido después de la crisis que comenzó en 2007), entre 30 y 39 años, soltera, sin hijos, un 35% son madres y dejaron a sus hijos en el país de origen. Un 33%  del total son iberoamericanas, especialmente ecuatorianas y colombianas. Más de la mitad tienen permiso de residencia. Un 30% tienen estudios superiores, un 23% tiene alguna titulación de cursos de cualificación profesional realizado en España, contratadas fundamentalmente por el boca a boca entre familiares y amigos, siendo una oportunidad de inserción laboral y de salir de los países de origen buscando una vida mejor o para sacar adelante al resto de la familia. Al 76% se les exigen grandes responsabilidades, destrezas y valoración certera de la situación de las personas cuidadas, pero sólo la mitad de los cuidadores tienen formación para ello. Se estima que el personal sanitario dedica un 12% del tiempo de atención, mientras que los cuidadores lo hacen el 88% del tiempo restante.
Diversos estudios indican una multicausalidad de motivaciones y objetivos que dan sentido a su proyecto migratorio tales como necesidades económicas, mejores oportunidades para los hijos, dificultades para continuar con sus estudios en los países de origen, precedente de madres que emigraron, búsqueda de independencia  personal, familiar o social, adquirir bienes. El trabajo como cuidadora lo valoran como una buena salida puesto que les  puede proporcionar trabajo, vivienda, alimentación, calefacción y regularización migratoria. Pero lo que a corto plazo se percibe por las mujeres migrantes como una oportunidad de regularización jurídica,  se convierte a medio plazo en una fuente de vulneración de derechos. Quedan atrapadas en la base de la pirámide económica al moverse únicamente en el circuito de cuidadoras situándose en lo que se ha dado en llamar  el “gueto de terciopelo”, definido por trabajo feminizado, para migrantes, precario, con reducción salarial, empeoramiento de condiciones laborales e imposibilidad de ascender o salir de ahí 
 Se insertan laboralmente en trabajos precarios y devaluados socialmente. El trabajo doméstico se ha convertido en un nicho ocupacional para la inmigración, dando lugar a procesos de estigmatización y segregación laboral.
Tradicionalmente el cuidado de ancianos y personas dependientes lo asumían las mujeres de la familia antes de que la crisis del sistema informal de cuidados se desmoronase en España. 
El cuidado informal se modula por cuestiones de género, generación y culturales. Según estudio realizado en la Universidad de Huelva por Rodriguez et la en 2006 el 94% de los cuidadores informales son mujeres al igual que en el ámbito internacional.  Se evidencia una feminización  de las migraciones en función del acceso a este trabajo. En España cada vez hay mayor dificultad para conciliar el rol de cuidadora con otros roles sociales, produciéndose la conocida como “crisis del cuidador”  y la “fuga de cuidados” al disminuir de forma progresiva  el recurso informal de cuidadora.
Actualmente las mujeres migrantes son un gran recurso que soporta una importante carga social, pese a lo cual son, a menudo,  víctimas de  la invisibilidad y discriminación social.  
Hay estudios y autores como Lieberman et al que describen que las mujeres migrantes latinoamericanas que trabajan como cuidadoras tienen precarias condiciones laborales y de vida. Muchas, lo hacen en situación irregular, sin contrato, como internas y  con múltiples tareas, 
Su trabajo supone una sobrecarga física (al administrar cuidados corporales y fisiológicos) y psicológica por la relación afectivo-relacional que establecen con la persona cuidada, con la que intercambian afectos y cariño, algo que puede pasar desapercibido, ocasionándoles a veces, frustración. Así pues son proclives a padecer trastornos físicos, tener pobre salud mental,  dificultades para seguir sus procesos patológicos y  acceder a los sistemas formales de salud, como expresión de  la marginalidad a la que se les somete en los  países receptores.
Todo ello son determinantes sociales que  implican peor calidad de vida y riesgo para su salud.
Vayan estas líneas para dar visibilidad a estas mujeres y un reconocimiento dirigido a su atención, puesto que es un colectivo con un alto perfil de vulnerabilidad,  ya que a la situación de ser migrantes se unen las ligadas a la racial, de género, la irregularidad de residencia, el romper con sus raíces, la separación de sus familias y el aislamiento social. 
Autores como Andreu Bover lanza la pregunta de en qué medida el mantenimiento de los cuidados de salud de nuestra población dependiente no asumidos ni social ni institucionalmente están siendo costeados por la salud de estas mujeres migrantes que trabajan y viven en condiciones potencialmente precarias.  Plantea, además, que pueda tener una repercusión negativa sobre la salud de las personas dependientes y sus familias a las que ellas atienden, dado que supone una aportación relevante para la salud  y bienestar de la población general. 
El tenerlo en consideración podría servir para orientar políticas sociosanitarias dirigidas a la prevención y promoción de la salud de este colectivo y diseñar estrategias de intervención adaptadas y que se acerquen a la compresión del papel de las mujeres migrantes que se dedican al cuidado de los demás. 
Adquiere importancia que los  profesionales sanitarios sepan interpretar en el ámbito de la atención sanitaria elementos culturales, mitos, religión, tabúes, costumbres que inciden en el proceso de salud-enfermedad, se formen en la atención a la diversidad y desarrollen estrategias para controlar los conflictos entre las creencias culturales y las demandas de sus circunstancias individuales, considerando que la actividad laboral del cuidado induce un riesgo para la salud física y mental puesto que se establecen vivencias emocionales y vínculos relacionales intensos. 

Mujer emigrante 
viajera de sueños, 
mochilita al hombro 
cruzando fronteras.

En tus ojos llevas 
un mundo de estrellas, 
dulces esperanzas 
inocente viajera.

¡Ay mujer provinciana! 
¿En qué calles quedaste? 
Tu inocencia violada, 
sin lágrimas, sin nada.

¿Por qué calles deambulan 
tus sueños y anhelos? 
La ilusión que traías 
apagada en tu carne.

¡Ay mujer inmigrante! 
Abandonaste tu pueblo, 
por el país más grande, 
y en sus calles quedaste 
sin alma y sin consuelo.

Eres la lágrima olvidada 
entre las ruinas del avance.

Poema de Marianela Puebla

Gloria Rabaneque
Médica de Familia. Consultorio Auxiliar de Navajas, Castellón.