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jueves, 28 de febrero de 2019

Buenas prácticas en atención hospitalaria con pacientes en situación de Exclusión Social

A menudo los profesionales que acompañamos a personas en situación de exclusión nos quejamos de las dificultades que encontramos cuando éstas necesitan atención hospitalaria. Suceden a veces: 
  • No valorar la adicción convenientemente para poder tomar medidas terapéuticas que faciliten la permanencia hospitalaria para tratar la patología por la que ingresa. 
  • Minimizar la importancia de la patología diagnosticando “problema social”, como si ambos no fueran compatibles. 
  • No tener en cuenta la opinión del paciente. 
  • Altas precipitadas sin un lugar donde pasar la convalecencia. 
  • Falta de coordinación con otros recursos para el alta. 
Son algunas de las cosas que pasan a veces y que deben mejorarse.
Pero este artículo no trata de eso, sino la realización de buenas prácticas con pacientes pluripatológicos que además tienen una situación social de exclusión grave. 
Escribo este artículo a propósito de un caso, de una persona que ha sido tratada en ingreso hospitalario por diversas causas cada año durante los últimos 5 años. 
Esta persona tenía una situación social de exclusión severa: situación de sin hogar, diabetes insulino-dependiente y trastorno adictivo grave a diversas sustancias. El paciente era atendido en Centro de Reducción de Daños, Unidad de Conductas Adictivas y Centro de Salud. 
Los diferentes ingresos de 2015 a 2019 fueron complicados al ingresar en estado grave y tener dificultades relacionadas con su patología adictiva para permanecer hospitalizado. Para una persona adicta, un ingreso hospitalario suma al malestar de la enfermedad por la que se ingresa, el síndrome de abstinencia a las sustancias a las que es adicta. Si no se tiene esto en cuenta,  es probable la solicitud del alta voluntaria por no poder soportar ese malestar, con consecuencias que pueden ser fatales e irreversibles.  
Buenas prácticas en este caso
Siempre se escuchó al paciente, sus necesidades y temores. Se le explicaron los tratamientos y se acordó cada medida terapéutica, lo que facilitó que aceptara las indicaciones médicas.
En todos los ingresos desde el hospital se contactó con el Centro de Reducción de Daños de referencia con el que estaba vinculado el paciente, ello permitió hacer un acompañamiento de apoyo y refuerzo de las pautas médicas, facilitando la permanencia en el hospital por el tiempo mínimo necesario para tratar la patología que motivaba cada ingreso. 
No se dio el alta terapéutica hasta asegurar unas condiciones físicas mínimas que le permitieran gestionar la patología por la que ingresó con el menor riesgo de recaída en ella, ajustando la estancia de forma diferente a como se haría con un paciente que tiene un lugar para realizar convalecencia y cuidados en domicilio.
Incidencia positiva de las buenas prácticas en la salud del paciente:    
  • El paciente confía en el sistema sanitario y pide ayuda cuando vuelve a empeorar, lo que permite prevenir un agravamiento e incluso la muerte del paciente.
  • El paciente permanece en el hospital el tiempo necesario para realizar diagnóstico y tratamiento, lo que permite un mejor pronóstico.   
  • Los profesionales del hospital cuentan con más información y colaboradores externos que refuerzan su trabajo, pues los servicios socio sanitarios de referencia tienen a menudo información muy valiosa, así como una relación de vínculo con el paciente que puede facilitar la confianza en el tratamiento por parte del paciente. 

Belén Sánchez Garcés
Directora del CIBE Castelló 

Fundación Salud y Comunidad

viernes, 8 de junio de 2018

LA MORTALIDAD ENTRE LOS MIGRANTES SIN PERMISO DE RESIDENCIA SUBE UN 15%

Recientemente la Organización Mundial de la Salud ha celebrado el Día Mundial de la Salud propugnando la universalidad de la cobertura sanitaria. Paradójicamente, por estas mismas fechas España conmemoraba el triste aniversario de la implantación del nefasto Real Decreto 16/2012 por el que  casi un millón de personas fueron expulsadas del Sistema Nacional de Salud argumentando cuestiones economicistas, evitar el fraude en la obtención de las tarjetas sanitarias, el turismo sanitario, o la sobrecarga asistencial para el sistema sanitario.
A pesar de que estas hipótesis no se han podido demostrar en ningún estudio, la aplicación de dicho decreto ha abocado a la  población más vulnerable y con menos recursos a una situación de dramatismo sociosanitario al recortar y dificultar  el acceso a medicaciones, artículos ortoprotésicos y servicios sanitarios, situando a España en la cabecera de la desigualdad social en Europa. Aunque el argumento explícito principal del RDL 16/2012 fuera la sostenibilidad, ni siquiera se incluyó una memoria económica a la hora de publicarlo que justificara con datos la necesidad de esa norma, ni existen hasta la fecha datos que avalen la mejora de la sostenibilidad que se haya podido alcanzar con el RDL.

La migración internacional se ha incrementado sustancialmente en las últimas décadas. Se estima que en 1990 había 152 millones de migrantes en el mundo, aumentando en 2015 a 244 millones y 94 millones más en los últimos años, de  los que un 64%  van a  países desarrollados. Es un fenómeno sin precedentes que ha contribuido a generar en los distintos países debates y políticas defensivas  de algunos gobiernos de consecuencias negativas sobre la población nativa y la salud pública al negarles el acceso a la salud, convirtiéndolos en población vulnerable.

El llegar a un país desarrollado puede no resultar un paraíso, sino una carrera de obstáculos. Existe rechazo y aporofobia, agravado porque entre la población inmigrante hay una alta proporción de indocumentados y sin permiso de residencia que les dificulta el acceso a un derecho tan fundamental e inviolable como la salud. La atención sanitaria a población sin permiso de residencia, tanto a niños, como a embarazadas, ancianos, pacientes crónicos o pobres, en la Unión Europea está muy limitada. Existen grandes barreras burocráticas. La llegada de migrantes  se vive como una amenaza por determinados sectores de los países  desarrollados. Pese a los planteamientos  xenófobos  y aporófobos dominantes, algunos países y sectores de esos u otros países interpretan la inmigración de forma positiva como una alternativa  a fenómenos como  la despoblación o el envejecimiento,  que ponen en riesgo su relevo generacional y su sostenibilidad social. Y, por otra parte, con frecuencia, los migrantes tienen  miedo  de acceder a ella por temor a la deportación.

Algunos grupos de profesionales y voluntarios que trabajan cerca de la realidad de la población excluida sospechaban un impacto negativo relevante de la exclusión sobre la salud de estas personas, aunque sin confirmación objetiva.

Un trabajo reciente, The deadly effects of losing health insurance, presentado en  la Escuela Nacional de Sanidad, del que se ha hecho eco la prensa generalista, viene a poner cifras a aquellas sospechas. Los autores han estudiado los registros  de mortalidad publicados entre 2009 y 2015 por el INE y elaborado tasas comparativas entre población autóctona y extranjera de diferentes orígenes (africano, asiático y latinoamericano) que se corresponden con las nacionalidades de origen de la mayoría de inmigrantes antes y después de la reforma. Hasta la aplicación de la exclusión sanitaria, la mortalidad mantenía una tendencia decreciente paralela en la población autóctona y migrante. A partir de la aplicación del RDL 16/2012 las tendencias se disocian, aumentando la mortalidad en la población migrante, mientras se mantiene la tendencia a la baja en la población autóctona.
El estudio tiene como objeto estimar el efecto que produce la restricción en el acceso a la sanidad pública sobre la mortalidad de la población migrante afectada.

Los diferentes indicadores muestran  en los tres primeros años de reforma un incremento de mortalidad en migrantes sin permiso de residencia de 0,66 muertes /100000, con un coeficiente de significación de 1%,  que se traduce en un aumento del 15% con respecto a la pre reforma o 70 muertes adicionales al año en términos absolutos. El incremento es más significativo en el tercer año con un 22,6%.
Los datos de regresión muestran un incremento en el periodo de mortalidad del 16,7% en la población africana, 23,4% en la latinoamericana y,  en los tres grupos de migrantes, un fuerte y significativo efecto de la introducción del decreto sobre la mortalidad de los migrantes (1% para africanos y americanos y 30,4% en la asiática. El mayor incremento general de mortalidad se da en el grupo de 40 a 64 años (19,9%), atribuyéndose a la interrupción y falta de acceso a  tratamientos crónicos, seguido  del grupo de edad entre 20 a 39 años con un aumento de la tasa de  mortalidad mensual del 16,49%.
Las salvaguardas establecidas  por el  Real Decreto para embarazadas, menores y personas afectadas por procesos graves y urgentes  explicaría la contención de la mortalidad en estos grupos. 

Los autores atribuyen el aumento de mortalidad  a la falta de cobertura y acceso a los servicios sanitarios, la falta de detección de enfermedades con alta mortalidad y la interrupción de tratamientos en pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles y oncológicas. No se encuentra un aumento significativo  de mortalidad en el caso de enfermedades infecciosas que requieren tratamiento crónico y de coste elevado como la infección por VIH- SIDA o la Tuberculosis, posiblemente porque  se ha  seguido interviniendo sobre ellas al generar alarma social y potenciales problemas de salud pública para la población autóctona. 

Por primera vez, los resultados de este estudio muestran que la restricción al acceso a la salud ha provocado un incremento de la mortalidad entre la población migrante sin permiso de residencia, con especial significación sobre las muertes evitables.

Los autores advierten que estos datos  pueden estar infraestimados, dada la situación de irregularidad administrativa de este grupo poblacional, que parcialmente podría no constar en los registros de mortalidad. Tampoco se conoce con exactitud el número de personas  con restricciones al  Sistema Nacional de Salud como resultado de la reforma de 2012. El entonces presidente del Gobierno, Mariano Rajoy, afirmó en el Congreso de los Diputados el 20 de febrero de 2013 haber retirado 873.000 tarjetas sanitarias. Este último número representa un 13,87% de la población inmigrante en España en 2012 y un 1,86% de la población total.   El País  advierte que, hasta el momento, solo se dispone de algunos informes de organizaciones no gubernamentales como los de Red Acoge o Médicos del Mundo cuyas estimaciones se sustentan más bien, en casos particulares. Por su parte, en 2016 las autoridades españolas cifraron en 37.295 el número de extranjeros residentes sin permiso.

La aplicación del RDL 16/2012  ha sido muy polémica. A  pesar de que algunas Comunidades Autónomas como  (Aragón, Valencia, Cantabria, Baleares o Madrid  introdujeron leyes autonómicas  de acceso a la atención sanitaria para los migrantes sin permiso de residencia, el estudio tampoco ha hallado diferencias significativas en la mortalidad entre Comunidades Autónomas. Ente las causas para esa aparente paradoja podrían señalarse las  trabas para un acceso real y efectivo a los servicios de salud, el desconocimiento de la población o el personal de los centros sanitarios y el  temor de los migrantes a  que se les facture por la asistencia e incluso a la denegación del permiso de residencia y la expulsión si no hacen frente a la deuda contraída con la hacienda pública.

Queda mucho por andar. Pero este estudio aporta evidencia sobre una cruda e inadmisible  realidad que vulnera el derecho a  la salud de muchas personas. Detrás de los datos estadísticos y las tasas de mortalidad, se esconden muertos de primera categoría y muertos de segunda y una necesidad imperiosa, ineludible e inmediata de la abolición del funesto RDL 16/2012.


(Arnau Juan Marti Mestres, Guillem López Casanovas y Judit Vall Castelló. The deadly effects of losing health insurance. Investigación del Instituto de Economía de Barcelona,  del Centre de Recerca en Economia y Salut de la Universidad Pompeu Fabra; 2017)


Gloria Rabanaque Mallén

viernes, 6 de octubre de 2017

Aporofobia

Lux es una mujer nigeriana sin permiso de residencia que ejerce la prostitución en el barrio chino de Valencia, no tiene empadronamiento ni pasaporte en regla, cuando tiene un problema de salud, acude a una ONG socio-sanitaria para recibir atención médica.  Está atemorizada con acudir a un Centro de Salud por si le cobran la atención y no tener dinero para pagarla, además  de que sea una manera de tenerla “registrada” y  expulsarla de nuestro país. Lux es un ejemplo de aporofobia.

El término “aporofobia” acuñado por Adela Cortina (Catedrática de ‘‘Ética y Filosofía Política de la Universidad de Valencia”) hace más de 20 años, hace referencia, tal y como recoge su libro  “Aporofobia, el rechazo al pobre”. “Dícese del odio, repugnancia u hostilidad ante el pobre, el sin recursos, el desamparado”( Del griego á-poros ( pobre) y fobéo( espantarse).

Es, ciertamente una expresión que no existe en otras lenguas  y aún no está introducido en la Real Academia Española de la Lengua.

Sin embargo, si que aparece en la Wikipedia y es ampliamente utilizada por asociaciones que trabajan en proyectos de exclusión social, como la Fundación RAIS que hace uso de él para explicar las situaciones de violencia ejercidas contra las personas sin hogar e, incluso, el Ministerio del Interior lo utiliza para tipificar un delito de ofensa a los pobres.

Existe  el repudio de la xenofobia y el racismo, de la hostilidad  hacia el “xenos” hacia el extranjero, o hacia el que es de otra raza;  pero nunca se habla de la repugnancia ante el “ áporos”, ante el sin recursos, ante el que parece que no puede ofrecer nada interesante a cambio. Y, sin embargo, ése es el que molesta, es la fobia hacia el pobre la que lleva a rechazar a las personas, razas y etnias habitualmente sin recursos.

No repugnan los árabes de la Costa del Sol, ni los alemanes y británicos dueños de la mitad del Mediterráneo, sólo nos repugnan los desamparados y pobres que son totalmente vulnerables y  que no aportan en la economía social.

Y es que es el pobre el que molesta, el sin recursos, el desamparado, el que parece que no puede aportar nada positivo al PIB del país al que llega o en el que vive desde antiguo, el que, aparentemente al menos, no traerá más que complicaciones. De él cuentan los desaprensivos que engrosará los costes de la sanidad pública, quitará trabajo a los autóctonos, es un potencial terrorista, traerá valores muy sospechosos y removerá, sin duda, el “estar bien” de nuestras sociedades, en las que indudablemente hay  pobreza y desigualdad, pero incomparablemente menor que las que sufren quienes huyen de las guerras y miseria. 


Adela Cortina aclara que la “aporofobia” no sólo se limita a la persona en situación de pobreza económica, sino a toda persona que esté en situación de vulnerabilidad.  Hay que tener una sensibilidad muy grande para ver quién es el desprotegido, el vulnerable, ya que no en todas las situaciones es evidente.

Detrás de la xenofobia que invade Europa y Estados Unidos, hay un sentimiento de aversión, de rechazo al pobre. Lo que molesta primero de los inmigrantes y luego de los refugiados, no es que sean extranjeros, sino que sean pobres. Todas las fobias- homofobia, islamofobia, xenofobia- son patologías sociales que se expresan en forma de odio al diferente, pero esta llega enmascarada por el rechazo al pobre. Esta expresión nos hace reflexionar sobre un sentimiento muy arraigado que, convenientemente manipulado con fines electoralistas, se ha convertido en un problema político y un desafio para la democracia.

“Donald Trump ganó las elecciones con un discurso “aporófobo” no xenófobo. No atacaba a los extranjeros en general sino a los mexicanos pobres”.

Cortina profundiza en la biología evolutiva para demostrar que la aporofobia está incrustada en nuestro cerebro como una marca de la lucha por la supervivencia como especie. “ Todos los seres humanos somos aporófobos”. Identificarse con el grupo y desconfiar del extraño durante mucho tiempo fue una forma de defenderse de la amenaza de otros grupos tribales. Pero también dentro del propio grupo surge el rechazo al pobre porque rompe las reglas de cohesión interna basadas en dar y recibir. Los pobres no pueden dar , luego nada se espera de ellos.

Esta es la razón por la que los discursos políticos  que apelan a este tipo de emociones, tienen tanta receptividad. Aunque sorprende que este discurso haya crecido tanto y tan rápidamente, cuando hace apenas unos años Europa vivía sus mejores años gracias a unas políticas públicas basadas en principios de solidaridad.
Se puede ahondar en la tendencia a la aporofobia si hay un discurso público que la favorece, una ideología predominantemente neoliberal, que es una reacción frente al Estado de bienestar y sostiene que el pobre es el único culpable de su pobreza.

Cortina considera que hay dos grandes antídotos frente a este tipo de fobias:

1-Reforzar y rehabilitar el Estado social. Reforzar el discurso de la igualdad y del respeto a los derechos económicos y sociales que es el fundamento de la social democracia. Garantizar estos derechos no consiste sólo en aplicar políticas para erradicar la pobreza, sino en disminuir desigualdades.

2- Educación en valores de solidaridad y respeto al diferente.  Educar para la inclusión y la cooperación y no para el conflicto.

Cortina, asegura que existe “un abismo” entre las declaraciones de los organismos públicos y las instituciones y lo que realizan. Por ejemplo en la Declaración de los Derechos Humanos firmada en 1948, que no ha visto su aplicación directa 60 años después. “Declarar es comprometerse”. La Unión Europea y las Naciones Unidas han firmado unas declaraciones que tienen que cumplir. Por una parte estamos hablando de que tenemos unos valores y defendemos unos derechos y a la hora de la verdad, queda muy lejos y justamente los que se quedan fuera de todo este juego son los peor situados.

Todo ello se hace patente en la actual crisis de los refugiados en que el viejo continente “se la está jugando”. Europa tiene una identidad fundada en la hospitalidad, que está incumpliendo. Hay que trabajar a nivel diplomático para que se acaben las guerras y no haya más refugiados, pero mientras tanto, hay que organizar la hospitalidad y el asilo, señas de identidad de Europa.
Europa no ha acogido a los 182.504 refugiados a los que se comprometió hace dos años. La Comisión Europea se fijó el 26 de septiembre de 2017 como fecha límite para acoger a las personas refugiadas y afrontar la crisis humanitaria.
España solo ha cumplido con el 11% de la cuota de reubicaciones y reasentamientos de personas solicitantes de asilo que, tras huir de países en llamas como Siria o Irak, esperan en campos de refugiados en Jordania, Líbano, Turquía, Grecia o Italia, donde reanudar una vida digna no es fácil.

En total, España ha reubicado a 1.279 solicitantes de asilo que llegaron por mar a las costas de Grecia e Italia.
Asimismo, ha reasentado a 701 personas de campos de refugiados de países limítrofes al conflicto sirio: 506 desde el Líbano y 195 desde Turquía.

En estas fechas expira el programa de la Comisión Europea de reubicación y por tanto, dejarán de registrarse nuevos candidatos desde Grecia e Italia.
La Comisión Europea se plantea incluir una nueva propuesta de acogida desde terceros países, como Líbano, Jordania o Turquía para personas que ya tengan el estatus de refugiado.



1- Cortina A,(2017)  Aporofobia , el rechazo al pobre. Editorial Paidós.
2-CEP (2017 , 14 de mayo ) “No es xenofobia, es aporofobia.” www.europapress.es. Derechos humanos.
3-Cortina A. (2000, marzo 7) “Aporofobia”. Articulo de opinión en El País.

4-Sanchez G. (2017, septiembre 25). ”España, entre los Estados que más han incumplido su cuota de refugiados junto a los países del Este”. El diario.es


Inma Rico Salvador.
Médica de Familia.