Las crisis económica, laboral y social que se ha vivido en el Estado Español en los últimos años ha descargado con especial fuerza en la población extranjera. Según el VII informe sobre exclusión y desarrollo social en España 2014 de la fundación FOESSA(1), el 24,4% de las personas de nacionalidad extranjera se encuentran en situación de exclusión social severa (13,2 puntos más que en 2007). Asimismo, la proporción de población extranjera en situación de exclusión moderada ha aumentado en 18,7 puntos. Se ha producido, pues, un aumento de las diferencias con la población española: si en 2007 había una diferencial de 5,4 puntos en la proporción de población que se encontraba en situación de exclusión severa, en 2013, este diferencial se cifra en los 14,8 puntos.
De forma global, por comunidades autónomas, destaca la Comunitat Valenciana con una tasa de exclusión del 32%, siendo la exclusión severa también significativamente más alta.
La relación entre exclusión social y salud es estrecha y bidireccional. Las condiciones de vida determinan la salud física de los individuos, de tal forma que el desempleo, la pobreza y las privaciones, inciden negativamente en la salud física y mental de quienes las padecen. Además, la presencia de estos problemas de salud puede constituir un fuerte obstáculo para la integración social y laboral, dependiendo de la red de apoyos y del acceso a servicios socio-sanitarios que pueda haber.
Por otra parte, las políticas de austeridad sanitaria aplicadas en los últimos años se traducen en listas de espera más largas, aumento del copago farmacéutico o recorte de ayudas a la dependencia, con el consiguiente impacto especialmente intenso en la población excluida. En concreto, en lo concerniente a la pérdida del derecho a la atención sanitaria universal y las dificultades para seguir obteniendo sus tratamientos.
A pesar de todo, siguen circulando rumores y estereotipos negativos en contra de la población inmigrante entre la población general, que dificultan la convivencia en la diversidad en nuestro país. Frente a esto, surgen corrientes que tratan de replicar a un argumentario cada vez más insostenible. Nos referimos a múltiples colectivos que aportan su esfuerzo a la llamada «Reforma Social Emergente» y que sería imposible nombrar de forma exhaustiva. Se trata de estrategias como «Stop Rumores» de la Federación Andalucía Acoge(2), de iniciativas de Sociedades Científicas en lo referente a Salud (grupos de trabajo como el de tercer y cuarto mundo de SVMFYC o atención al inmigrante de Semergen y publicaciones de consensos sobre atención al inmigrante(3)) o de
Organizaciones no Gubernamentales(4) o de plataformas como ODUSALUD (Observatorio del Derecho Universal a la Salud de la Comunitat Valenciana)(5).
Intentaremos plasmar algunos apuntes de réplica aquí contra un argumentario que consideramos totalmente rebatible.
1- Los inmigrantes contribuyen a la financiación de los servicios sanitarios:
- No cotizan a la Seguridad Social.
Las personas extranjeras sin permiso de trabajo no pueden desempeñar actividades laborales y por lo tanto cotizar a la Seguridad. Este hecho no es de ninguna manera un privilegio, sino un elemento más de exclusión.
Sin embargo, y contra lo que muchas personas creen, excepto la atención a accidentes laborales y enfermedades profesionales, los servicios sanitarios públicos se financian en su totalidad a través de la vía fiscal general, no mediante las cotizaciones a la Seguridad Social(6).
- No pagan impuestos
Como los españoles sin ingresos, ni rentas regladas, las personas extranjeras sin permiso de residencia no pagan impuestos directos (impuestos sobre ingresos y rentas), como el IRPF. Sin embargo, sí pagan los impuestos indirectos (impuestos sobre el gasto y consumo) que les corresponden, como el IVA y otros impuestos especiales. Los impuestos directos suponen un 29,0% de la recaudación fiscal estatal, mientras que los indirectos alcanzan el 26,2%(7). Es decir, las personas extranjeras sin permiso de residencia contribuyen al sostenimiento del Sistema Nacional de Salud en condición de igualdad con los autóctonos.
2- Los inmigrantes gastan más que los autóctonos
- Utilizan más los servicios sanitarios (datos anteriores al RD 16/2012).
Según datos de Andalucía Acoge consultan un 7% menos al médico de Atención Primaria que los españoles y en cuanto al uso global de la Atención Primaria acuden al menos una vez al año en un porcentaje del 12,7% frente a un 57,7% de la población española. La población inmigrante acude de modo muy espaciado, tanto a urgencias como a atención primaria, y normalmente lo hace por problemas muy concretos y particulares. En esto influyen la edad y las distintas necesidades de salud pero, cuando se ajusta por enfermedad o necesidades sanitarias, el uso es idéntico en adultos y en niños es un 6% menor. Además, el motivo por el que consultan suele perdurar en el tiempo, esto es,
suelen acudir por un mismo problema de salud que se mantiene en el tiempo (tal vez porque no acaban de resolverlo por distintos motivos como analizaremos después). Por otro lado, el porcentaje de casos con historia clínica abierta es pequeño, lo que dificulta la continuidad de la atención y la posibilidad de conocer sus necesidades.
- Gastan más en medicación.
Durante el año 2005, en la Región Sanitaria de Lleida el gasto en medicamentos de la población inmigrante era menor que el de la población autóctona, ya que el porcentaje de individuos que compraban medicamentos, el número de envases comprados y el precio de los fármacos eran significativamente inferiores en el grupo inmigrante. Repetido el mismo estudio, pero ahora en el año 2007, los autóctonos, tanto hombres como mujeres, gastaron más que los inmigrantes del mismo sexo, especialmente a partir de los 35 años. En todos los grupos de edad, los individuos del medio rural gastaron más que los del medio urbano. En todos los grupos terapéuticos, los individuos autóctonos gastaron más que los inmigrantes, ajustado por edad y sexo. Destaca el grupo de psicofármacos, en el que la ratio del gasto entre autóctonos e inmigrantes era la más elevada (4,5 en hombres y 2,9 en mujeres).También la población autóctona gastó más en antihipertensivos,
hipolipemiantes y fármacos para la osteoporosis(7).
Según datos de Andalucía Acoge un español gasta en farmacia un promedio de 374,01 euros/año y un inmigrante 73,70 euros/año.
3- Los inmigrantes utilizan peor los servicios sanitarios
- No muestran preocupación por los problemas en la atención sanitaria por tener otras preocupaciones.
Los inmigrantes muestran más preocupación, sobre todo a su llegada, por otros aspectos de su existencia en España: obtención de papeles, el trabajo, la vivienda, la falta de redes sociales, etc. La salud es un bien de uso, un medio para trabajar y atender a los demás, frente a un bien de consumo, de modo que «a la salud se le reconoce como valor cuando se ve la enfermedad, cuando la pérdida de salud es tan grave que imposibilita el ejercicio de las funciones diarias(3).
- Tienen los mismos problemas de salud que los de la población autóctona.
Las enfermedades importadas o inherentes a la raza no son especialmente frecuentes (de las primeras cabe destacar paludismo y de las segundas la hipertensión como más prevalente y grave en la raza negra).
Las enfermedades adquiridas son mucho más frecuentes por motivos laborales (condiciones laborales precarias, explotación irregular lo que implica por ejemplo que tengan más accidentes laborales), por diferencias en cuanto a estilo de vida (incomunicación, viviendas insalubres y precarias, hacinamiento, falta de educación, ausencia de redes de apoyo, dominancia de género, relaciones inter-generacionales, condicionantes religiosos, rituales), además de los problemas de acceso al sistema sanitario (RD 16/2012 (11)). Dentro de las enfermedades adquiridas, destacan las enfermedades adaptativas ya que adoptan los estilos de vida de la población en la que se integran, lo que les provoca patologías que en sus países de origen nunca hubiesen desarrollado destacando la patología psiquiátrica con cuadros frecuentes de somatización, ansiedad, depresión o el fracaso escolar infantil(9).
- Cumplimentan mal los tratamientos y no realizan seguimientos adecuados.
Tienen peor acceso al sistema sanitario por irregularidades administrativas (RD 16/2012)(11), precariedad laboral (miedo a perder empleo), desconocimiento de nuestro sistema sanitario a su llegada, cambios frecuentes de residencia (generalmente en búsqueda de empleo) y añadidas barreras idiomáticas y culturales.
Presentan desigualdades en salud ya que es frecuente que estén infradiagnosticados e infratratados.
En poblaciones pobres, marginales y minoritarias se obtienen, generalmente, peores cifras de mortalidad en cuanto a años perdidos de vida y causa evitables, diferencias en la morbilidad, en la salud mental,en la salud dental,en la salud percibida, peores tasas de vacunación infantil, peor control durante el embarazo, menor calidad de la atención recibida, consultas de una duración inferior y menor frecuencia de remisión a especialistas. Paradójicamente, se constata que en general los que tienen más necesidad de cuidados sanitarios son los que tienen menor probabilidad de recibir servicios de alta calidad, según la denominada ley de los cuidados inversos(10).
Nuestro sistema sanitario no se organiza en la atención ante la diversidad racial y cultural. Partimos de una concepción medicalizada de las soluciones, basadas en intervenciones sanitarias dirigidas a cambiar los hábitos de vida, y que puede llegar, si se considera al individuo como único responsable de su conducta, a culpabilizar a la víctima. Nos encontramos ante barreras socioculturales e idiomáticas que dificultan lógicamente el diagnóstico y el tratamiento creándose obstáculos a la hora de comunicarnos y hacernos entender por la visión un tanto “etnocentrista” de la medicina occidental a la hora de atender a pacientes de culturas diferentes a la nuestra. Tal vez nos faltan herramientas a
la hora de atenderlos y así adaptar nuestras actuaciones a determinadas circunstancias.
Ello requiere estrategias como colaboración con mediadores culturales, con intérpretes y sin duda una mayor formación desde el punto de vista antropológico y de conocimientos de idiomas del personal sanitario, así como en el campo de la farmacología (farmacocinética y farmacogenética). El objetivo sería mejorar la salud de la población, utilizando para ello los medios adecuados para adaptarnos en la medida de lo posible al paciente que atendemos a la hora de diagnosticar y tratar al paciente. Se trata de individualizar, en función de las expectativas de médico y paciente, las pautas a seguir modificando posologías o vías de administración, por ejemplo. Nuestra actitud no debería
ser muy diferente de la que adoptamos cuando individualizamos la atención en los pacientes autóctonos afectos de patologías crónicas como enfermedades cardiovasculares, diabetes o E.P.O.C.
La adherencia a tratamientos es menor.
En ocasiones puede haber mala comprensión de la prescripción (barrera socio-cultural e idiomática), dificultad económica para la adquisición de medicamentos, o cumplimentación inadecuada por motivos sociales o religiosos (por ejemplo en el mes del Ramadán). También cabe destacar la importancia de las interacciones por uso concomitante de medicinas alternativas, impregnación de medicina mágica e influencia de esto en los efectos nocebo y placebo.
Otras veces, se hace necesario individualizar la terapia con respecto a la opción apropiada del fármaco en cuanto a dosis, posología, galénica, via de administración y duración del tratamiento teniendo en cuenta el origen del inmigrante (farmacoantropología).
No realizan seguimientos adecuados.
El infradiagnóstico y el infratratamiento conllevan a menudo una mala cumplimentación y un aumento del número de visitas por el mismo proceso no resuelto, generando inevitablemente problemas en el seguimiento de las patologías.
La Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema sanitario. La atención a pacientes cuyo patrón de comportamiento frente a la salud y a la enfermedad no coincide con el modelo al que estamos habituados por motivos socioculturales, étnicos, o religiosos supone un reto para el médico de familia a la vez que un estímulo y un enriquecimiento profesional y humano. Es precisamente desde la atención universal y la individualización de la atención al paciente migrante, basada en el respeto y el sentido común, desde donde podremos aspirar a un modelo más equitativo, más solidario, más justo y por supuesto más sostenible en todos los aspectos.
BIBLIOGRAFÍA
1- VII informe sobre exclusión y desarrollo social en España 2014 de la fundación FOESSA.
2- «Stop Rumores» de la Federación Andalucía Acoge.
3- La atención al inmigrante: del aluvión a lo razonable. Documento de consenso SEMERGEN-SemFYC. Documentos nº 17. 2002
4- Declaración Europea Del Personal Sanitario Por Un Acceso A La Atención Médica Sin Discriminación.
5- Odusalud
6- Ministerio de Sanidad y Consumo. D.G. de Cohesión del Sistema Naciona de Salud y Alta Inspección. Elaborado por la Subdirección General de Análisis Económico y Fondo de Cohesión.
7- Recaudación y estadísticas del Sistema Tributario Español 2002-2012. Ministerio de Hacienda y Administraciónes Públicas.
8- M. Rué et al. Estudio observacional del gasto farmacéutico en población Inmigrante y autóctona de la región sanitaria de Lleida (Cataluña). Aten Primaria.2010;42(6):328–337
9- Cañada JL. Impacto de la inmigración sobre el Sistema Nacional de Salud. Revista Clinica Electronica en Atencion Primaria.
10- Martíncano Gómez J.L Guía de Medicina Transcultural. IMC. Madrid, 2003
11 - RD 16/2012.
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